Lopullinen totuus kolesterolihypoteesista?

**
Leino Utriainen haluaa tänään (22.2.2011) julkaista sivuillani satiirisen tarinan kolesterolihypoteesista. Tässä terveysblogissa julkaistu Utriaisen vieraskirjoitus johti yhä jatkuvaan vilkkaaseen keskusteluun. Nyt pureudutaan insinööri Utriaisen käsitykseen siitä miten turvallisia statiinilääkkeet ovat. Ensin luetaan eräs pääkirjoitus merkittävässä lääkärilehdessä ja sitten nähdään mitä sanottavaa Utriaisella on siitä asiasta, että kolesterolihypoteesi olisi todistettu lopullisesti oikeaksi?

Lähde: Duodecim-lehden pääkirjoitus (Lihavoinnit ovat Utriaisen tekemiä)

Kolesterolihypoteesi todistettu lopullisesti oikeaksi


Duodecim 1995;111(5):385
Jussi Huttunen
Pääkirjoitukset


Viime vuosien tärkein sepelvaltimotaudin ehkäisyä koskeva tutkimus julkaistiin Lancetin viime vuoden (1994) marraskuun numerossa. Yhteispohjoismainen 4S-tutkimus (Scandinavian Simvastatin Survival Study) osoitti kiistattomasti, että seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden pienentäminen vähentää sekä sepelvaltimotauti- että kokonaiskuolleisuutta potilailla, joilla on oireinen sepelvaltimotauti (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group 1994). Tutkimus hälventää myös epäilyjä kolesterolin vähentämisen vakavista sivuvaikutuksista. Muista syistä kuin sepelvaltimotaudista johtuvien kuolemien määrä oli yhtä suuri simvastatiinia saaneilla ja verrokeilla.


4S-tutkimukseen osallistui 4444 35–70-vuotiasta miestä ja naista, joilla ennen tutkimuksen alkua oli todettu angina pectoris tai jotka olivat sairastaneet sydäninfarktin ja joiden seerumin kolesterolipitoisuus oli kahdeksan viikon ruokavaliohoidon jälkeen 5.5–8.0 mmol/l. Hoitoryhmään satunnaistetut saivat simvastatiinia 10–40 mg/vrk vasteen mukaan. Hoitotavoite (3.0–5.2 mmol/l) saavutettiin keskimäärin 5.4 vuotta kestäneen hoidon aikana 72 %:lla simvastatiinia saaneista. Kokonaiskolesterolipitoisuus pieneni keskimäärin 25 %, LDL-kolesterolipitoisuus 35 % ja triglyseridipitoisuus 10 %. HDL-kolesteroliarvo puolestaan suureni 8 %. Verrokkiryhmän kolesteroli-, LDL-kolesteroli ja HDL-kolesterolipitoisuudet eivät muuttuneet tutkimuksen aikana.


Tutkimuksen tulos oli yksiselitteinen. Kokonaiskuolleisuus oli simvastatiiniryhmässä 29 % pienempi kuin verrokeilla (p < 0.0003), ja sepelvaltimotaudin aiheuttama kuolleisuus oli 42 % (p < 0.00001), ei-fataalien infarktien määrä 30 % (p < 0.0001) ja ohitusleikkausten ja angioplastioiden määrä 35 % pienempi (p < 0.00001). Myös aivoverenkierron häiriöiden määrä oli simvastatiinia saaneilla pienempi (61 vs 95; p = 0.024). Tulos oli samanlainen miehillä ja naisilla sekä yli ja alle 60-vuotilailla. 


Simvastatiinihoidolla ei ollut sivuvaikutuksia yhtä rabdomyolyysitapausta lukuun ottamatta. Muista syistä kuin sepelvaltimotaudista johtuneiden kuolemien määrä oli hoito- ja verrokkiryhmissä yhtä suuri. Eroja ei ollut myöskään syöpä-, väkivalta-tai aivoverenvuotokuolemissa. Havainto on tärkeä, sillä seerumin pienen kolesterolipitoisuuden on epäilty lisäävän näistä syistä johtuvia kuolemia (Davey Smith ja Pekkanen 1992, Ravnskov 1992). 


Useimmissa aikaisemmissa tutkimuksissa (Law ym. 1994) veren kolesterolipitoisuuden pienentäminen on vähentänyt selvästi sydäninfarkteja mutta vaikuttanut sepelvaltimotaudin aiheuttamaan kuolleisuuteen intervention aikana vain vähän. Kahdessa tutkimuksessa ero tuli kuitenkin näkyviin, kun seurantaa jatkettiin 10–15 vuotta (Leren 1970, Canner ym. 1986). Kokonaiskuolleisuus ei ole vähentynyt yhdessäkään aikaisemmassa hoitokokeessa. Sepelvaltimotaudin aiheuttaman kuolleisuuden väheneminen 4S-tutkimuksessa peräti kolmanneksella johtuu aivan ilmeisesti kolesterolipitoisuuden jyrkästä pienenemisestä. Näin suuren (25 %) muutoksen tulisi sekä epidemiologisten havaintojen että aikaisempiin interventiotutkimuksiin perustuvien meta-analyysien mukaan (Law ym. 1994) pienentää sepelvaltimotaudista johtuvien kuolemien ja infarktien yhteismäärää 30–60 %. Oireista sepelvaltimotautia sairastavien ylivoimaisesti tärkein kuolinsyy on sepelvaltimotauti. Siten ei ole yllätys, että myös simvastatiiniryhmän kokonaiskuolleisuus väheni merkittävästi.


4S-tutkimuksen tuloksilla on suuri teoreettinen ja käytännöllinen merkitys. Ne todistavat lopullisesti kolesterolihypoteesin (Gotto ym. 1990) oikeaksi ja osoittavat samalla, että jo lievästi suurentunutta veren kolesterolipitoisuutta kannattaa hoitaa määrätietoisesti oireista sepelvaltimotautia sairastavilla. Hoito tulee aina aloittaa ei-lääkkeellisin keinoin. Statiinilääkitys kannattaa kuitenkin aloittaa herkästi, jos hoitotavoitetta (5.2 mmol/l) ei saavuteta. Terveellisiä elämäntapoja (ruokavalio, tupakoimattomuus, kohtuullinen liikunta, liikapainon välttäminen) ei saa laiminlyödä, vaikka lääkehoito aloitetaan, sillä osa niiden vaikutuksesta sairastumisriskiin ei välity LDL-kolesterolin kautta. 


4S-tutkimus ei muuta oireettoman hyperkolesterolemiapotilaan hoitostrategiaa. Jos kesken olevien primaaripreventiokokeiden havainnot tukevat 4S-tutkimuksen tuloksia, laajenevat lääkehoidon aiheet (Pyörälä ym. 1994) kuitenkin myös tässä ryhmässä. On tärkeää huomata, että 4S-tutkimuksen tulokset antavat varmaa tietoa vain statiinien vaikutuksista. Muilla kolesterolia vähentävillä lääkkeillä voi ainakin teoriassa olla sivuvaikutuksia, joiden takia osa kolesterolipitoisuuden pienentämisen tuottamasta hyödystä menetetään. 4S-tutkimuksen tulosten perusteella tulisi erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavien sairauksien kriteereitä laajentaa hyperkolesterolemian osalta. Lievän hyperkolesterolemian (> 5.2 mmol/l) hoito statiineilla tulisi korvata oireista sepelvaltimotautia sairastaville, mikäli eilääkkeelliset keinot eivät tuota tulosta. Muutos lisää erityiskorvattavan lääkehoidon kustannuksia mutta vähentää palvelujärjestelmän kustannuksia (infarktien hoito, angioplastiat, ohitusleikkaukset) ja sepelvaltimotaudista aiheutuvien työkyvyttömyyseläkkeiden määrää sekä estää ennenaikaisia kuolemia.


Kirjoittaja: JUSSI HUTTUNEN, professori Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki

*****************************************************
Leino Utriaisen käsitys

4S-tutkimuksessa oli mukana pääosin vain jo sairastuneita henkilöitä. Sairaiden ihmisten hoitojen tulosten perusteella Suomessakin päätettiin, että myös terveitä ihmisiä kannattaa hoitaa samoilla perusteilla statiineilla. Näin lähti statiinien myynti ja käyttö nousuun (kuva 2), eikä haittavaikutuksia haluta tunnustaa vielä nytkään v. 2011 avoimesti. Statiinien myyntiä on edelleen vauhditettu vetämällä silloin tällöin myös terveiden ihmisten tavoitearvoja alaspäin (kokonaiskolesteroli ja LDL-kolesteroli). Tätä en ymmärrä ja pyristelen vastaa. Muistaakseni jo Raamatussa sanotaan: EIVÄT TERVEET TARVITSE PARANTAJAA !

Huttusen lopullisen ja kiistattoman tiedon perusteella vuonna 1995: Simvastatiinihoidolla ei ollut sivuvaikutuksia yhtä rabdomyolyysitapausta lukuun ottamatta.

Alla kuvassa 1 on uudempaa ja erilaista tietoa siitä, että nimenomaan simvastatin saattaa erityisesti Suomessa aiheuttaa vakavaa haittaa osalle ihmisiä. Suomessa simvastatin on yleisimmin käytetty statiini. Sen kulutus on kaksi kolmasosaa koko statiinien käyttömäärästä.

Valitettavasti tuntuu siltä, että esim. Suomen Sydänliitto pitää 1990-luvun alussa tehtyä tutkimusta edelleen lopullisena ja kiistattomana, vaikka uudemmat statiinien pitkäaikaiskäytön jälkeen todetut haittavaikutustulokset puhuvat toista. Jalustalla oleville tai olleille auktoriteeteille on vain vaikeaa tunnustaa, että heidänkin lopulliset tiedot voivat ollakin vain ”väliaikatuloksia”. Me ruohonjuuritasolla olevat pääsemme virheistämme vähemmällä toteamalla vain, että rapatessa roiskuu. Samaa voisi suositella lääkintäviranomaisille. Uskottavuus säilyy paremmin, kun ei hirttäydy johonkin ”lopulliseen” tietoon.

Kuva 1 -Lähde : Helsingin Sanomat 18.12.2008

Kuva 2 -Lähde : Lääkealan turvallisuus-ja kehittämiskeskus, lääkemyyntirekisteri