Metabolista oireyhtymää sairastavan kuntoutus

**
Kuntoutuslaitoksen työterveyshoitajana työskentelevä Marja Yliniva on päättänyt vuoden aherruksensa Ravintovalmentajakoulutuksessa lopputyöhön, joka käsittelee metabolista oireyhtymää (MBO) kuntoutuksen näkökulmasta.

Asiakkaan elämäntapaohjauksessa keskeistä on ravinto- ja liikuntatottumusten muuttaminen, joka vaatii pitkäjänteistä työtä paitsi asiakkaalta myös ohjaajilta. Asiakkaan motivoinnissa lähtökohtana on tiedon lisääminen niin MBO:sta kuin hoidon merkityksestäkin. Myös mittaustulosten kehittymisen seuranta kannustaa asiakasta jatkamaan työtään terveytensä edistämiseksi. Lisäksi ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa vertaistuella on oppimista edistävä merkitys.

Lihavuus ja MBO ovat tällä hetkellä kansanterveydellisesti suurimpia haasteita terveydenhuollossa. Metabolista oireyhtymää pidetään tilana, jossa yhdelle henkilölle on kasautunut useita sydänsairauksien vaaratekijöitä. Määritelmät ovat vaihdelleet vuosien ajan, kunnes Kansainvälisen Diabetesliiton (IDF) asettama työryhmä laati oireyhtymälle uudet yhtenäiset kriteerit. Tavoitteena on ollut helpottaa varhaisvaiheen diagnosointia jo perusterveydenhuollossa.

MBO:n diagnostiset kriteerit ovat:

• Keskivartalolihavuus; vyötärönympärys miehillä vähintään 94 cm ja naisilla vähintään 80 cm
• Lisäksi vähintään kaksi seuraavista:
• Seerumin triglyseridipitoisuus (fS-Trigly) vähintään 1.70 mmol/l tai meneillään oleva hoito koholla olevaan arvoon.
• Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus (fS-Kol-HDL) alle 1.03 mmol/l miehillä ja alle 1.29 mmol/l naisilla tai meneillään oleva hoito poikkeavaan arvoon.
• Kohonnut verenpaine, jossa systolinen paine vähintään 130 mmHg tai diastolinen paine vähintään 85 mmHg, tai meneillään oleva hoito kohonneeseen verenpaineeseen.
• Plasman paastosokeri (fP-Gluc) vähintään 5.6 mmol/l tai aiemmin diagnosoitu aikuistyypin diabetes.

Henkilöllä voidaan todeta myös muita, diagnoosia vahvistavia tunnusmerkkejä:

• sukurasite, jossa I asteen sukulaisella on tyypin 2 diabetes
• lihavuus; painoindeksi (BMI) vähintään 30 kg/m
• glukoosirasituskokeen poikkeava tulos, joka tarkoittaa heikentynyttä glukoosinsietoa tai tyypin 2 diabetesta
• hyperurikemia
• mikroalbuminuria
• hyperinsulinemia

Metaboliseen oireyhtymään voi liittyä myös depressio, uniapnea tai Alzheimerin tauti.

Ydinhäiriöitä MBO:ssa ovat siis keskivartalolihavuus ja insuliiniresistenssi, joihin yleensä liittyvät suuri triglyseridipitoisuus ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus. Keskivartalolihavuus kuvaa kehossa olevan viskeraalisen eli sisäelinten ympärillä olevan rasvan määrää, jota myös tietokonetomogafialla voidaan erottaa ihonalaisesta rasvasta. Erityisesti viskeraalisesta rasvasta vapautuvat välittäjäaineet (esim. leptiini) muuttavat haitallisesti insuliinin vaikutuksia. Lisäksi rasvakudoksen runsas määrä vähentää glukoosiaineenvaihduntaan myönteisesti vaikuttavan adinoponektiinin määrää. Keskivartalolihavuuteen liittyy usein myös rasvamaksa sekä triglyseridien kertyminen luurankolihaksiin ja haimaan. Nämä vaikuttavat myös insuliinin toimintaan heikentävästi.

Insuliinin tehtävänä on tehostaa ravintoaineiden soluunottoa imeytymisvaiheen aikana. Mikäli solut eivät kuitenkaan reagoi insuliiniin enää normaalisti ja solujen signaaliketjuissa on häiriöitä, voidaan tilaa kutsua insuliiniresistenssiksi. Keski-ikäisillä suomalaisilla joka viidennellä miehistä ja joka seitsemännellä naisista voidaan todeta MBO (Sydän ja verisuonisairauksien ja diabeteksen asiantuntijaryhmän raportti 2005). Voidaan siis hyvinkin puhua kansanterveydellisesti merkittävästä oireyhtymästä ottaen huomioon suomalaisten lisääntyvän ylipainoisuuden.

Kuntoutuksen yleisenä tavoitteena voidaan pitää kuntoutuksen tarpeessa olevan ihmisen fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn, hyvinvoinnin ja elämänhallinnan parantamista. Se on suunnitelmallinen ja monialainen prosessi, joka perustuu kuntoutujan ja kuntouttajien yhteisesti laatimaan kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutujaa pidetään tavoitteellisena, omaa elämäänsä aktiivisesti suunnittelevana toimijana. Lähtökohtana on ihmisen itsensä kokema ongelma ja halu vapautua siitä.

Metabolista oireyhtymää sairastavan laitos- tai avomuotoinen kuntoutus voidaan nähdä samantyyppisenä kuin diabetesta sairastavien kuntoutuskurssi. Tavoitteena on antaa kuntoutujalle tietoa sairaudestaan sekä ohjata ja motivoida kuntoutujaa itsehoitoon. Tavoitteet voidaan jakaa seuraavanlaisesti:

• painonpudotus
• ruokavalion muuttaminen
• liikunnan lisääminen

Käsiteltäviä teema-alueita voivat olla:

• MBO:n terveydellinen merkitys
• ravitsemus
• painonhallinta
• liikunnan merkitys ja liikunnanohjaus
• työkyky
• henkinen jaksaminen ja sosiaaliturva

Työskentelymetodeina voidaan pitää pääasiassa ryhmämuotoista työskentelyä, jossa teema-alueita käsitellään luennoin, keskustelemalla, ryhmätöin ja toiminnallisin harjoituksin. Myös yksilöllinen ohjaus on Marja Ylinivan mielestä tarpeen. Koska erittäin oleellista on pysyvien elämäntapamuutosten omaksuminen, kurssin on hyvä olla jaksotettuna, ehkäpä kolmeen jaksoon. Kurssin kokonaiskesto voidaan ajoittaa noin yhdeksän kuukauden ajalle, jakson kesto aloitusvaiheessa on hyvä olla pidempi verrattuna seurantajaksoihin, koska alkuvaiheen tavoitteena on moninainen tiedon jakaminen ja tavoitteenmäärittely. Työryhmään kuuluvia asiantuntijoita ovat lääkäri, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, liikunnanohjaaja, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Kurssin aloitusvaiheessa on tarpeen kuntoutujan monipuolinen tilannekartoitus niin terveydentilan kuin toimintakyvynkin osalta. Tähän voidaan sisällyttää lääkärin, terveydenhoitajan ja fysioterapeutin tutkimukset ja tarkastukset. Tämän jälkeen yhdessä kuntoutujan kanssa laaditaan kuntoutussuunnitelma sisältäen tavoitteet ja keinot. Kuntoutuja saa myös välitehtäviä toteutettavaksi ennen seuraavaa jaksoa. Lisäksi voidaan sopia väliajalla tapahtuvasta yhteydenpidosta kuntoutujan ja kuntouttajien kesken sekä kuntoutujan seurantakäynneistä esim. työterveyshuollossa. Kurssin toisella jaksolla kokoonnutaan samalla kokoonpanolla käymään lävitse tavoitteissa etenemistä ja palautetta edistymisestä. Yksilöajoilla tapahtuvaa ohjausta on edelleen syytä jatkaa. Ryhmämuotoisesti edelleen käydään lävitse teema-alueita. Edelleen kuntoutuja saa mukaansa välitehtäviä ennen päätösjaksoa. Päätösvaiheessa kartoitetaan kuntoutujan terveydentilassa ja toimintakyvyssä tapahtuneet muutokset, mikä tarkoittaa yksilötutkimuksia ja –tarkastuksia lääkärillä, terveydenhoitajalla ja fysioterapeutilla. Silloin todetaan tavoitteiden toteutuminen ja kuntoutuksen edistyminen sekä mittauksissa tapahtuneet muutokset. Yhdessä kuntoutujan kanssa edellä mainitut työryhmän avainhenkilöt käyvät kuntoutujan kanssa lävitse jatkosuunnitelman ja hoidon seurantatahon.

Diagnoosin varmistuminen asiakkaalle on usein kaksijakoinen. Toisaalta on helpotus tietää, mistä oireilussa on kysymys ja, mikä minulla on. Toisaalta kuitenkin herää pelko, mitä elämälleni nyt tapahtuu. Pohdittavana on myös, mitä hoidolla voidaan saavuttaa. Ylinivan mielestä tässä tilanteessa on tärkeää selvittää asiakkaalle perusteellisesti, mistä hoidossa on kyse ja, mitä hoitamattomuudesta seuraa. Tavoitteena on lisäksi lisätä asiakkaan tietoisuutta oireyhtymästä ja itsehoidon merkityksestä sairauden etenemisen kannalta. Tämän Yliniva näkee selkeästi lääkärin auktoriteettiin ja osaamiseen liittyväksi tehtäväksi. Ryhmätapaaminen tämän kysymyskentän käsittelemiseksi on ensimmäinen osa hoitoon motivoimiseksi. Mikäli kuntoutuja onnistuu elämäntapamuutoksissaan kuntoutusprosessin aikana, myönteisten muutosten näkyminen veren rasva-arvoissa antaa uskoa onnistumisesta. Näin ollen arvojen seuranta voi olla tarpeen jopa jokaisen jakson aikana.

Ylipainon ja siihen liittyvien liitännäissairauksien, diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien, yleisyyden vuoksi tämä sairausryhmä on Marja Ylinivan mielestä tulevaisuudessa suurimpia haasteitamme ehkäisemään aikuistyypin diabetesta ja ateroskleroosia. Kysymys on kansantaloudellisestikin merkittävästä satsauksesta. Myös sydän- ja verisuonisairauksien ja diabeteksen asiantuntijaryhmän raportissa (2005) suositellaan MBO:n tunnistamisen ja hoidon tehostamista oleellisesti terveydenhuollossa. Jo perusterveydenhuollossa vastuu lihavuuden hoidosta pitäisi olla moniammatillisella tiimillä, ainakin suuremmissa terveydenhuollon yksiköissä. Tehokas perusohjauskin ylipainoiselle asiakkaalle vaatii useita käyntejä asiantuntijan luona. Kysymys on siis mittavasta panostuksesta, mikäli hoidolle halutaan vastinetta. Ryhmämuotoisen ohjauksen etuna on toisilta ryhmäläisiltä saatu vertaistuki, jonka on todettu edistävän oppimista. Lisäksi sitä voidaan pitää kustannuksiltaan edullisempana. Kuntoutuskurssilla asiakkaalla on saatavilla nämä mahdollisuudet. Erityisesti henkilöt, jotka eivät ole sairauden ensioireiden jälkeen pystyneet muuttamaan elintapojaan, tulisi ohjata kuntoutukseen saamaan apua. Joko laitos- tai avomuotoisen kurssin aikana asiakas pystyy irrottautumaan työstä ja arjesta, minkä johdosta omaan hyvinvointiin keskittyminen on paremmin mahdollista. Mikäli asiakkaalla on muita, terveyttä heikentäviä tekijöitä, kuten masennusta tai liikuntarajoitteita, kuntoutusta voidaan pitää erityisen perusteltuna. Ruokavaliohoidon perusperiaatteita ja painonpudotuksen ”ideologiaa” voi opastaa ryhmämuotoisesti. Kuitenkin yksilöllinen ohjaus asiakkaan ruokatottumusten arvioinnista muutostekijöiden löytämiseen täytyy olla yksilölähtöistä. Tässä välttämätöntä on, että ohjaaja on perehtynyt riittävässä määrin ravitsemukseen ja –ohjaukseen. Myös liikuntatottumusten muuttamiseen tähtäävässä ohjauksessa korostuu yksilöohjauksen tarve. Välttämätöntä ei aina ole löytää energiaa Ravinto- ja liikuntatottumusten muuttaminen on MBO:ää sairastavan hoidossa keskeistä. Vaikka kysymyksessä olisikin ryhmämuotoinen kuntoutus, asiakkaan yksilöohjaus näyttää olevan välttämätöntä.tehokkaasti kuluttavin liikunta, vaan asiakaslähtöisesti etenevä, mielekäs fyysinen aktiviteetti. Asiakkaan motivoinnissa olennaista on tiedon jakaminen niin, että asiakkaan tietoisuus sairaudestaan ja hoidon merkityksestä lisääntyy. Myös erilaisten mittareiden on osoitettu olevan keskeisiä motivoinnissa ja tavoitteiden saavuttamisen seurannassa. Myönteiset muutokset lisäävät onnistumisen kokemuksia ja kannustavat jatkamiseen. Kuntoutuksen jakamisella useaan jaksoon pystytään auttamaan onnistumiskokemusten löytämisessä ja elämäntapamuutosten kehittämisessä pienin askelin.

Kommentteja saa tulla.

Näistä Lapin urheiluopiston ravintovalmennuskoulutuksen lopputöistä on ilmestynyt aiemmin nämä kirjoitukset:

Muita keinoja hoitaa rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä
Rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden ennaltaehkäisy- ja hoito
Kuntoilijan pieni ravinto-opas