**
Lapin urheiluopisto toteuttaa FT Christer Sundqvistin ja Marja Immosen ideoimaa vuoden verran kestävää ravintovalmennuksen täydennyskoulutusta. Tänään on esittelyssä Hannele Karppisen kiintoisa opinnäyte.TIIVISTELMÄ
Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED) tarkoittaa ruokavaliota, jossa energiansaanti on enintään 800 kcal vuorokaudessa. Niukasta energiamäärästä huolimatta ruokavalio sisältää kaikkia elimistön tarvitsemia ravintoaineita. Proteiinien riittävä määrä dieetin aikana on tärkeä lihasmassan säilymisen kannalta.
ENED:llä saavutetaan merkittäviä laihdutustuloksia lyhyessä ajassa. Laihduttaminen vaikuttaa suotuisasti useisiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin kuten verenpaineeseen ja veren rasva-arvoihin. Jo pienempikin pysyvä laihdutustulos on terveyden kannalta merkittävä.
Vähäenergisen dieetin ja hyvien laihdutustulosten jälkeen haasteena on laihdutustulosten ylläpitäminen. Koska ENED ei ole tarkoitettu pysyvään käyttöön, dieetin jälkeen uusien ruokailutottumusten ja pysyvien elämäntapamuutosten omaksuminen on erittäin tärkeää. Laihdutustulokset ovat pysyvämpiä silloin, kun laihdutusjaksoon liittyy elämäntapamuutoksiin tähtäävää ryhmä- tai yksilöohjausta.
Oikein toteutetusta ja ravintokoostumukseltaan riittävästä ENED:stä ei ole haittaa terveydelle. Myöskään toistuvasta ENED:n käytöstä ei ole todettu olevan haittaa terveydelle. Dieetin alussa saattaa esiintyä tiettyjä epämiellyttäviä, mutta vaarattomia elimistön ketoositilaan liittyviä oireita kuten ihon kuivumista ja pahanhajuista hengitystä. ENED:n aikana terveydentilaa kannattaa kuitenkin seurata ja hakeutua tutkimuksiin mikäli siihen kuulumattomia oireita esiintyy. Tiettyjen sairauksien kohdalla ENED ei sovellu käytettäväksi tai sen käyttöön liittyy suurempia riskejä. Epäselvissä tapauksissa kannattaa konsultoida terveydenhuollon henkilökuntaa ennen ENED:n aloittamista.
ALKUSANAT
Tämä katsaus ENED:stä on Lapin urheiluopiston järjestämään Ravintovalmentaja-koulutukseen kuuluva lopputyö. Kiitokset koulutuksessa mukana olleille ohjaajille ja opettajille ravitsemukseen liittyvän tiedon välittämisestä meille koulutukseen osallistujille. Kiitos myös muille kurssille osallistuneille omien kokemusten jakamisesta. Se on ollut arvokas osa oppimista ja tuonut tietoa lähemmäs käytäntöä.
Tämä katsaus ENED:stä on Lapin urheiluopiston järjestämään Ravintovalmentaja-koulutukseen kuuluva lopputyö. Kiitokset koulutuksessa mukana olleille ohjaajille ja opettajille ravitsemukseen liittyvän tiedon välittämisestä meille koulutukseen osallistujille. Kiitos myös muille kurssille osallistuneille omien kokemusten jakamisesta. Se on ollut arvokas osa oppimista ja tuonut tietoa lähemmäs käytäntöä.
Kurssin alussa ei osannut kaikkea kysyä ja jossain vaiheessa vastaukset synnyttivät lisää kysymyksiä. Loppuvaiheessa lohduttaa tieto, että kaikkea ei tarvitse tietää ja sen opitun minkä unohtaa, voi aina tarkistaa ja oppia uudelleen. Ja usein voi yhtyä Puh:n kanssa samaan ajatukseen:
JOHDANTO
Tämä työ lähti liikkeelle kahdesta toisiinsa liittyvästä kysymyksestä. Onko nopeasta painonpudotuksesta hyötyä ja kannattaako sen vuoksi kärsiä mahdollisia siihen liittyvän ketoosin sivuoireita kuten hiusten lähtöä, ihon kuivumista ja pahan hajuista hengitystä? Toisin sanoen, onko siitä kaikesta hyötyä vai kannattaisiko laihdutustuloksiin edetä maltillisemmin. Näiden pohjalta halusin lähteä etsimään vastauksia kysymyksiin mitä niukkaenergiainen dieetti (ENED) tarkoittaa, mitkä ovat siitä saatavat hyödyt tulosten pysyvyyden kannalta ja mitä siihen liittyvän ketoosin aikana tapahtuu.
Tämä työ lähti liikkeelle kahdesta toisiinsa liittyvästä kysymyksestä. Onko nopeasta painonpudotuksesta hyötyä ja kannattaako sen vuoksi kärsiä mahdollisia siihen liittyvän ketoosin sivuoireita kuten hiusten lähtöä, ihon kuivumista ja pahan hajuista hengitystä? Toisin sanoen, onko siitä kaikesta hyötyä vai kannattaisiko laihdutustuloksiin edetä maltillisemmin. Näiden pohjalta halusin lähteä etsimään vastauksia kysymyksiin mitä niukkaenergiainen dieetti (ENED) tarkoittaa, mitkä ovat siitä saatavat hyödyt tulosten pysyvyyden kannalta ja mitä siihen liittyvän ketoosin aikana tapahtuu.
Merkittävää ylipainoa hoidetaan vähäkalorisilla ruokavalioilla. Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED) on käytössä terveydenhuollon lisäksi myös kuntosalien painonhallintaryhmissä kaupallisina tuotteina. Siitä huolimatta painonhallinnassa korostetaan pysyviä elämäntapamuutoksia pysyvien tulosten saamiseksi. Vähäenergisissä ruokavalioissa energiansaanti saattaa olla jopa alle perusaineenvaihdunnan ja lienee sanomattakin selvää, että vähäenergistä ruokavaliota ei ole tarkoitettu koko loppuelämän kestäväksi "pysyväksi elämäntapamuutokseksi". Tämä ristiriita herätti mielenkiinnon selvittää erittäin niukkaenergiaisen dieetin hyötyjä ja haittoja.
On olemassa tutkimuksia, joissa painonpudotuksessa on saatu parempia tuloksia sillä, että on pyritty vaikuttamaan ravitsemustottumuksiin antamalla ryhmä- tai yksilöneuvontaa ruokavaliohoidon rinnalla. ENE-dieetin lisäksi tässä katsauksessa sivutaan myös kokonaisvaltaisemman ohjauksen merkitystä painonpudotuksen aikana.
Tässä työssä ei oteta kantaa ENE-dieetin koostumukseen eli siihen millaisella proteiinien tai ja hiilihydraattien osuuksilla saadaan tuloksia eniten tai terveellisemmin. Katsauksessa ei myöskään vertailla markkinoilla olevia ENE-dieeteissä käytettäviä valmisteita tai oteta kantaa liikunnan merkitykseen ja leikkaushoitoihin ylipainon hoidossa.
ERITTÄIN NIUKKAENERGIAINEN DIEETTI (ENED)
Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED) eli very low calorie diet (VLCD) tarkoittaa ruokavaliota, jossa energiansaanti on yleensä 400–500 kcal ja enintään 800 kcal vuorokaudessa. Niukasta energiamäärästä huolimatta ruokavalio sisältää kaikkia elimistön toiminnan ja terveyden kannalta tarvittavia ravintoaineita. Näläntunne on vähäisempää ENED:ä käytettäessä, verrattuna vähäisempään energiansaannin rajoittamiseen.
Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED) eli very low calorie diet (VLCD) tarkoittaa ruokavaliota, jossa energiansaanti on yleensä 400–500 kcal ja enintään 800 kcal vuorokaudessa. Niukasta energiamäärästä huolimatta ruokavalio sisältää kaikkia elimistön toiminnan ja terveyden kannalta tarvittavia ravintoaineita. Näläntunne on vähäisempää ENED:ä käytettäessä, verrattuna vähäisempään energiansaannin rajoittamiseen.
ENE-dieettiin kuuluu terveydenhuollossa tapahtuva seuranta 1-2 viikon välein. Laihtumisnopeus on 1,5-2 kg viikossa ja välitön laihtumistulos on 2-2,5 kertaa parempi kuin perushoidolla. Ennen ruokavalion aloittamista diabeetikoilla on huomioitava insuliiniannosten vähentäminen tai hoidon lopettaminen. Muita lääkityksiä ei tarvitse vähentää. Dieettiä ei saa käyttää raskauden tai imetyksen aikana tai jos painoindeksi on alle 30. Kyseisellä ruokavaliolla ei saada pysyviä tuloksia vaan dieetin jälkeen tarvitaan elämäntapamuutoksia tuloksen pysyvyyden saavuttamiseksi.
Ruokavalion sisältämä, vuorokaudessa tarvittava proteiinien määrä on vähintään 50 g/vrk (0,8-1 g ihannepainokiloa kohti). Lisäksi ruokavalio sisältää päivässä tarvittavan määrän välttämättömiä rasvahappoja, hivenaineita ja vitamiineja sekä vaihtelevasti kuituja. Ruokavaliossa käytetään apteekeista tai muualta saatavia valmisteita. Suomessa myytäviä valmisteita ovat DiettMini, Nutrifast ja Nutrilett, joiden välillä ei tiedetä olevan eroja turvallisuuden tai vaikuttavuuden suhteen. Suurin ero valmisteiden välillä on maussa sekä laktoosin ja gluteiinin määrissä. Annostelusuosituksia tulee noudattaa, koska vajaakäyttö saattaa johtaa aliravitsemukseen. Dieetin aikana saa syödä kohtuullisesti vähän energiaa sisältäviä vihanneksia ja juureksia. Lisäksi pussiravintoa voi maustaa vähän energiaa sisältävillä mausteilla. Valmisteita käytetään lähtöpainosta riippuen 8-12 viikon ajan tai kunnes saavutetaan painoindeksi 25. ENED-valmisteita voidaan käyttää myös satunnaisesti korvaamaan yksittäisiä aterioita ilman varsinaista ENED-hoitojaksoa. Joissakin sairauksissa ENED:n käyttö ei ole suositeltavaa.
Energian saannin ollessa niukkaa, elimistö alkaa käyttää enemmän rasvavarastoja energianlähteiksi. Tämä säästää rajoitettua määrää hiilihydraatteja elimistön niitä enemmän tarvitseville osille kuten aivoille ja punasoluille. Samalla säästyvät myös kehon rakennusaineina tarvittavat proteiinit. Koska hiilihydraatteja tarvittaisiin myös rasvahappojen muuttamiseksi energiaksi, vaillinainen rasvahappojen hapettaminen eli ketoosi tuottaa verenkiertoon ja virtsaan ketoaineita. Myös ketoaineita käytetään energiaksi.
Elimistössä oleva energia on varastoitunut pääasiassa rasvoina, hiilihydraatteina ja proteiineina. Kehon rasvakudos muodostaa 75 % elimistön energiavarastoista. Rasva on varastoitunut rasvakudokseen triglyserideinä. Hiilihydraattien osuus energianlähteistä on 1 % ja se on varastoitunut glykogeenin muodossa lihaksiin ja maksaan. Vaikka hiilihydraattien osuus on melko pieni, niiden olemassaolo on ensisijaisen tärkeää esimerkiksi keskushermostolle, punasolujen aineenvaihdunnalle ja voimakkaan lihastyön ensimmäisinä minuutteina. Proteiinien osuus elimistön energiavarastoista on 25 %. Proteiinien pääasiallinen tehtävä on toimia rakennusaineina ja olla kehon eri toiminnoissa mukana, joten niitä ei käytetä ensisijaisina energianlähteinä.
Paaston alussa lihaksissa ja maksassa olevat glykogeenivarastot käytetään melko pian. Paastolla tarkoitetaan tässä tilaa, jossa energiaa kulutetaan enemmän kuin sitä saadaan ravinnosta. Maksassa olevat glykogeenivarastot riittävät ylläpitämään veren glukoosipitoisuutta 6-12 tunnin ajaksi. Maksan glykogeenien loppuessa ja veren insuliinipitoisuuden laskiessa, energiaa aletaan tuottaa rasvakudoksesta, proteiineista sekä lihaksissa syntyvästä laktaatista. Lihaksiin varastoitunutta glykogeenia voidaan käyttää pelkästään lihaksissa, eikä sitä voida vapauttaa verenkiertoon muiden kehon osien energiaksi. Vaikka lihakset eivät pysty vapauttamaan glukoosia vereen, siitä huolimatta lihasten tuottamaa laktaattia voidaan siirtää maksaan, muuttaa siellä glukoosiksi ja vapauttaa verenkiertoon.
Paaston seurauksena glukoosivarastojen määrä pienenee. Veren insuliinipitoisuus laskee, jolloin rasvakudoksessa triglyseridien hajotus energiaksi kasvaa. Tästä syntyneet vapaat rasvahapot siirtyvät maksaan ja muihin kudoksiin energiaksi. Paaston vaikutuksesta myös lihaskudos vähentää glukoosin ottamista ja alkaa hapettaa rasvakudosta energiaksi. Kun kehon rasvoja pilkotaan energiaksi, glukoosia täytyy olla saatavilla. Ilman glukoosia esiintyy ketoosia eli epätäydellistä rasvanpilkkoutumista. Sen seurauksena ketoosin tuotteita ketoaineita löytyy verestä ja virtsasta. Ketoositila voidaan todeta virtsasta apteekeista saatavalla liuskatestillä.
Ketoaineiden tuotto alkaa noin 1-2 vuorokautta paaston alkamisesta. Aineenvaihdunta muuttuu siten, että elimistölle tärkeitä rakennusaineita eli proteiineja ei tarvitse enää käyttää glukoosin valmistukseen.
Paaston jatkuessa maksan tuottamien ketoaineiden määrä tulee niin suureksi, että useampien päivien paastoamisen jälkeen niiden pitoisuus veressä on energianlähteistä suurin. Vapaita rasvahappoja ei voida siirtää verenkierrosta aivojen käyttöön, mutta lihakset ja maksa voivat niitä käsitellä. Toisin kuin vapaat rasvahapot, ketoaineet ovat vesiliukoisia ja voivat siten siirtyä verestä aivojen käyttöön. Ketoaineiden hapettamisen johdosta aivojen päivittäinen glukoosin tarve alenee. Normaaliravitsemustilassa tarve on noin 100 g ja useiden viikkojen paastojakson jälkeen 40 g. Aivot tarvitsevat siitä huolimatta glukoosia jatkuvasti.
Paaston alkuvaiheessa proteiinien käyttö energiaksi on suurempaa. Lihaksen proteiinit eivät kykene jatkamaan glukoosin tuottamista jos paasto jatkuu muutamia päiviä pidempään, koska kehon välttämättömät proteiinit olisi pian käytetty loppuun. Kolmen viikon paaston jälkeen, elimistö käyttää energiaksi lähes pelkästään rasvahappoja. Sen vuoksi myös ketoaineiden tuotto lisääntyy entisestään.
Myöhäisemmässä paastovaiheessa (ylipainoisilla kuuden viikon jälkeen) ketoaineiden hyötykäyttö lihaksissa vähenee ja lihakset käyttävät enemmän vapaita rasvahappoja. Aineenvaihdunta paaston myöhäisemmässä vaiheessa on melko monimutkaista. Monia energianlähteitä käytetään vaihtelevassa määrin, mutta ketoaineet ovat tärkeässä asemassa lyhyen ja pidemmän ajan paastotilassa. Tämä juuri sen vuoksi, että ne säästävät glukoosia aivoille ja säästävät lihaksen proteiineja. Toimimalla vaihtoehtoisena energianlähteenä, ne myös ehkäisevät veren rasvahappojen määrää nousemasta vaaralliselle tasolle.
ENED:LLÄ SAATAVAT TULOKSET
ENED on tehokas ja nopea tapa laihtua. Laihduttaminen vaikuttaa suotuisasti useisiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin kuten verenpaineeseen ja veren rasva-arvoihin. Jo 5-10 %:n laihduttaminen tuo merkittäviä terveyshyötyjä.
ENED on tehokas ja nopea tapa laihtua. Laihduttaminen vaikuttaa suotuisasti useisiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin kuten verenpaineeseen ja veren rasva-arvoihin. Jo 5-10 %:n laihduttaminen tuo merkittäviä terveyshyötyjä.
Liikapaino on yksi riskitekijä sydän- ja verisuonitaudeille. Lihavuus altistaa kohonneelle verenpaineelle, veren rasva-aineenvaihdunnan häiriöille ja siihen liittyy usein myös häiriöt verensokeritasapainossa ja toiminnassa. Siten lihavuus lisää sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja tyypin 2 diabeteksen riskiä. Muita lihavuuteen liittyviä haittoja ovat muun muassa liikkumiseen liittyvät vaikeudet, syöpäsairaudet sekä mahdolliset sosiaaliset ja mielenterveysongelmat. Lihavuuteen voidaan liittää myös monia muita terveyshaittoja. Vähäenergisen ruokavalion etu on merkittävä painonpudotus lyhyessä ajassa. ENE-dieetillä voidaan vaikuttaa myönteisesti muun muassa kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja uniapnean hoitoon. Tutkimusten mukaan jo 5-10 % painon pudotus vähentää diabetesriskiä merkittävästi.
ENE-dieetillä ensimmäisten neljän viikon aikana painon putoaminen on huomattavaa. Painon aleneminen vaikuttaa suotuisasti useisiin sepelvaltimotaudin riskitekijöihin kuten verenpaineeseen, kokonaiskolesterolin määrään, triglyserideihin ja paastoinsuliiniarvoihin. Tosin ENED:iä jatkettaessa kokonaiskolesteroliarvot voivat nousta myöhemmin lähtötasoa korkeammalle tasolle. Kaikissa tutkimuksissa ei ole saatu selkeitä muutoksia verenpaineessa tai ryhmätasolla tarkasteltuna muutoksia on saatu pelkästään systolisessa tai diastolisessa paineessa. On viitteitä siitä, että jo kuuden päivän erittäin niukkaenergisellä ruokavaliolla saadaan merkittäviä aineenvaihdunnallisia hyötyjä. Laihtumisen myötä solunsisäisten rasvojen määrä laskee ja samaan aikaan insuliiniherkkyys paranee. Näillä terveysmuutoksilla on yhteys vyötärön ympäryksen pienenemiseen, ei niinkään kehon painoon tai kehon rasvaprosenttiin.
Myös parasympaattisen hermoston toiminnan on todettu parantuneen nopean ENE-dieetillä laihtumisen jälkeen. Parasympaattisen hermoston toiminnan paranemisen voidaan olettaa olevan yhteydessä sydän- ja verenkiertoelimistön riskien, kuten vaarallisten rytmihäiriöiden tai äkkikuoleman riskien vähenemiseen. Autonomisen hermoston toimintaa on tutkittu sykevälivaihtelua käyttämällä.
Jopa vuoden ajan voidaan lääketieteellisessä valvonnassa jatkaa ENED:iä. Yleensä käytetään lyhyempiä aikajaksoja. Esimerkiksi erään henkilön painoindeksi ennen dieettiä oli 47 ja vuoden ENED jakson jälkeen 26,7. Verenpaine lähtötilanteessa oli 167/80mmHg ja vuoden jälkeen normaalilukemissa 125/80mmHg. Myös veren sokeri- ja rasva-arvot olivat parantuneet huomattavasti.
Vähäenergisen dieetin ja hyvien laihdutustulosten jälkeen haasteena on laihdutustulosten ylläpitäminen. Dieetin jälkeen paino lähtee yleensä asteittain nousemaan. Koska ENED ei ole tarkoitettu pysyvään käyttöön, dieetin jälkeen uusien ruokailutottumusten ja pysyvien elämäntapamuutosten omaksuminen on erittäin tärkeä. Siinä on apua ryhmä- tai yksilöohjauksesta.
Eri lähteiden mukaan vähäenergisellä ruokavaliolla saatujen tulosten pysyvyys näyttää olevan jokseenkin verrannollinen saadun ohjauksen määrään ja seurantajakson pituuteen. ENED-jakson jälkeen paino nousee asteittain. Tutkimusten mukaan, mitä enemmän painoa on onnistuttu pudottamaan, sitä parempia tuloksia saadaan myös pidemmällä aikajaksolla tarkasteltuna. Korkean lähtöpainon ja suuremman painonpudotuksen lisäksi myös liikunta-aktiivisuus ja nuorempi ikä vaikuttavat tulosten pysyvyyteen. Pidemmällä aikajaksolla tarkasteltuna usein käy kuitenkin niin, että paino nousee takaisin lähelle lähtöpainoa. Tulosten mukaan miehet näyttäisivät hyötyvän ohjauksista naisia enemmän.
Ohjauksella on suuri merkitys painonpudotuksella saatujen tulosten pysyvyyden kannalta. On saatu tuloksia, joissa vielä neljän vuoden kuluttua tulokset ovat olleet lähellä painonpudotuksella saavutettua alinta painoa. Hoito-ohjelmaan kuului ruokavaliohoitoa, liikuntaa ja käyttäytymisterapiaa. Ohjelma sisälsi kokoontumisen kerran viikossa neljän vuoden ajan. Nämäkin tulokset puoltavat ohjauksen jatkumisen tarvetta, jotta tulokset olisivat pysyviä.
Tutkimuksissa saavutettuja tuloksia esitetään keskiarvoina, jolloin ryhmään kuuluu aina erilaisia yksilöitä. Tuloksia tarkasteltaessa tulee muistaa, että tutkimuksiin osallistuneissa on aina myös henkilöitä, jotka keskeyttävät ja osalla paino saattaa nousta lähtöpainoa korkeammalle tasolle. Hakalan ym. raportoimassa kolmen viikon kuntoutuslaitoksessa ja kymmenen viikon terveyskeskuskurssilla toteutetuissa laihdutusjaksoissa tulokset kahden vuoden seurannassa olivat keskimäärin melko hyviä. Siitä huolimatta yksilölliset erot tuloksissa olivat 28 kg:n laihtumisesta 20 kg:n lihomiseen. Seurannassa paino laski kuuden kuukauden ajan ja sen jälkeen alkoi nousta. Myös muut kyseisessä tutkimuksessa raportoidut tulokset korostavat seurannan merkitystä painonhallinnassa hoitojakson jälkeen.
Tutkija Pinto havaitsi puolen vuoden tutkimusjaksolla, että ENED:ä noudattaneet pudottivat painoa enemmän, verrattuna itseohjautuvasti laihduttaneisiin tai maksulliseen painonhallintaryhmään kuuluviin henkilöihin. Itseohjautuvasti laihduttaneilla tulokset olivat kuitenkin pysyvämpiä verrattuna muihin kahteen menetelmään. Itseohjautuvassa ryhmässä laihdutettiin käyttämällä jonkin kirjan, lehden, henkilön tai omaa laihdutusmenetelmää, mutta ei jotain nimettyä ruokavaliota.
Painon nousua laihduttamisen jälkeen takaisin lähtötasolle on selitetty kahdella teorialla. Biologisen selitysmallin mukaan pitkään jatkuneessa lihavuudessa elimistö on sopeutunut olemassa oleviin rasvavarastoihin. Sen mukaan ihmisellä on synnynnäinen taipumus pysyä samassa painossa ja ylläpitää tiettyä rasvavarastoa. Sen vuoksi paino palaa takaisin lähtötasolle. Sosiaaliseen oppimiseen perustuvan selitysmallin mukaan kaikilla ei ole motivaatiota tai kykyä muuttaa ruokailutottumuksia pysyvästi ja sen vuoksi paino nousee takaisin lähtötasolle. Sosiaalisen oppimisen mallia puoltavat tutkimukset, joiden mukaan käyttäytymisterapiaa saaneilla ryhmillä laihdutustulokset ovat olleet pysyvämpiä.
Pysyvyyttä laihdutustulokseen tuovat muutokset ruokavaliossa. Sen vuoksi laihdutuksen tueksi tarvitaan käytännönläheistä ja jokapäiväiseen elämään sovellettavaa ravitsemusneuvontaa. Ohjelmassa tulisi aina olla mukana pitkäkestoista seurantaa ja mielellään myös henkilökohtaista ohjausta. Huomioitava tekijä on myös ohjaukseen ja seurantaan osallistuvan henkilökunnan motivaatio.
ARVIOITA ENED:N HAITOISTA
Oikein ja ohjatusti toteutetusta sekä ravintoarvoiltaan riittävästä ENE-ruokavaliosta ei ole terveydelle haittaa. Dieetin alussa saattaa esiintyä tiettyjä epämiellyttäviä, dieetille tyypillisiä, mutta vaarattomia oireita. Myöskään toistuva ENED:n käyttö tai "jojo-laihduttaminen" ei ole osoittautunut terveydelle haitalliseksi. ENED:n aikana terveydentilaa kannattaa kuitenkin seurata ja hakeutua tutkimuksiin mikäli poikkeavia oireita esiintyy.
Oikein ja ohjatusti toteutetusta sekä ravintoarvoiltaan riittävästä ENE-ruokavaliosta ei ole terveydelle haittaa. Dieetin alussa saattaa esiintyä tiettyjä epämiellyttäviä, dieetille tyypillisiä, mutta vaarattomia oireita. Myöskään toistuva ENED:n käyttö tai "jojo-laihduttaminen" ei ole osoittautunut terveydelle haitalliseksi. ENED:n aikana terveydentilaa kannattaa kuitenkin seurata ja hakeutua tutkimuksiin mikäli poikkeavia oireita esiintyy.
Usein ajatellaan, että toistuva laihduttaminen eli niin sanottu "jojo-laihduttaminen" olisi terveydelle haitallista tai aiheuttaisi lihasmassaan häviämistä. Etenkin niukkaenergisten dieettien (ENED) ongelmana on usein tulosten pysymättömyys ja painon nousu uudelleen laihdutusjakson jälkeen. Käsite "laihduttaminen lihottaa" saattaa olla syy olla osallistumatta laihdutushoitoihin. Jojo-laihduttamisella ei ole kuitenkaan yhteyttä rasvattoman massan häviämiseen. Muutosta tapahtuu sekä rasvattomassa eli lihasmassassa että rasvamassassa, mutta näiden suhde pysyy melko samana. On jopa viitteitä rasvattoman massan pieneen lisääntymiseen toistuvien ENED-jaksojen ja painon uudelleennousun jälkeen.
Vähäenergiaisen dieetin alussa saattaa esiintyä päänsärkyä ja heikotusta. Jakson aikana iho saattaa kuivua, voi esiintyä palelemista tai hiustenlähtöä. Pahanhajuinen hengitys on normaalia paastotilassa. Ylipainoisilla esiintyy enemmän sappikiviä ja nopean laihtumisen aikana sappikivien muodostumisen riski kasvaa rasvasolujen vapauttaessa kolesterolia. Tämä kannattaa pitää mielessä, mikäli dieetin aikana esiintyy vatsakipuja. Myös hemoglobiiniarvot saattavat joillakin laskea, joten niitä kannattaa seurata.
On olemassa aikaisempia tutkimuksia Afrikan kansoista, joilla paino vaihtelee vuosittain "nälkäkausien" mukaan siten, että kehon rasvamassan muutos vuoden aikana voi olla jopa 50–60 %. Siitä huolimatta muutokset rasvattomassa massassa eivät ole merkitseviä painon vaihdellessa. Afrikan Gambiassa asuvilla rasvattoman massan häviäminen on kuitenkin pienempää vuodenaikojen mukaan vaihtelevasta painosta huolimatta, verrattuna brittiläisiin, joilla tätä painonvaihtelua ei esiinny. Elintavoissa ja elimistöä rasittavien tekijöiden määrässä löytyy merkittäviä eroja näiden väestöjen välillä. Ainakin yksi syy rasvattoman massan säilymiseen on varmasti fyysisen aktiivisuuden määrä.
Kuten aikaisemmin jo todettiin, painonpudotuksen jälkeen saavutettujen tulosten ylläpitämisen on todettu olevan melko haastavaa. Painon muutoksista huolimatta painon vaihteluiden ei sinällään ole havaittu olevan terveydelle vaarallisia. Esimerkiksi kahden vuoden välein toteutetun ENED:n ei havaittu aiheuttavan häiriöitä elektrolyyttien suhteen, maksan toimintahäiriöitä, hematologisia (verenkuvaan liittyviä) epänormaaliuksia tai sydänperäisiä muutoksia. Tutkimuksen tekijöiden mukaan liikalihavuuden ja ylensyömisen taustalla on toisinaan psyykkisiä syitä, jolloin psykoterapian liittäminen painonhallintaan voi olla tarpeellista. Myös on annettu ymmärtää, että itse dieetti ja painonvaihtelu ei lisää kuolemanriskiä, vaan syynä ovat todennäköisesti muut lihomiseen liittyvät terveysvaikutukset. Terveysviranomaisten valvonnassa laitoshoidossa suoritetun ENE-dieetin on todettu olevan turvallinen jopa vuoden ajan toteutettuna. Eräässä raportissa on kuvattu henkilöä, joka pudotti painoaan 165,9 kg:sta 96,5 kg:aan. Edelleen tutkijoiden mukaan haasteena on tulosten pysyvyys.
ENE-dieetin vaikutusta sydän- ja verenkiertoelimistön terveyteen on selvitetty. Eräässä tutkimuksessa oli terveitä ylipainoisia henkilöitä, jotka noudattivat ENE-dieettiä (660–720 kcal) kuuden viikon ajan. Osalla henkilöistä oli dieetin aikana ohjattua liikuntaa, jolloin energiansaanti oli suurempi. Rasituskokeissa ei havaittu epätavallisia löydöksiä. Tutkimuksen perusteella ENE-dieettiä voidaan käyttää painonpudotuksessa terveillä ylipainoisilla henkilöillä silloin, kun turvataan korkealaatuisten proteiinien, mineraalien ja vitamiinien saanti dieetin aikana. Kyseinen tutkimus halusi selvittää onko aikaisemmin raportoitujen ENE-dieettien aikana tapahtuneiden kuolemantapauksien syynä ollut juuri ENED ja nopea laihtuminen. Tutkimuksen tekijöiden mukaan raportoiduissa kuolemantapauksissa dieetin aikainen ohjaus on ollut heikkoa, henkilöillä on ollut jo vallitseva sydänperäinen sairaus tai noudatettu ruokavalio on ollut köyhää mineraalien, proteiinien ja vitamiinien suhteen.
POHDINTAA
ENED:n käyttöä voidaan suositella silloin kun jostain syystä painoa halutaan pudottaa lyhyellä aikavälillä. Näitä syitä voivat olla esimerkiksi merkittävästi ylipainoisilla nopea laihtuminen terveyden vuoksi tai ennen leikkausta. Myös motivaation kannalta nopea laihtuminen alkuvaiheessa voi olla perusteltua. Lyhyellä aikavälillä saadut laihdutustulokset tuovat laihdutuksen hyödyt nopeammin esille ja sitä kautta motivaatio laihdutuksen jatkamiseen tai olotilan ylläpitämiseen voi lisääntyä. Laihduttajan tulisi kuitenkin tiedostaa, että ENED:llä saadut tulokset perustuvat juuri dieetinaikaiseen kalorivajeeseen, eikä ENED ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Sen vuoksi ENED:n päättyessä paino alkaa nousta jos ruokailutottumukset säilyvät samoina kuin ennen ENE-dieettiä. Uusi ja ehkä vaativin osa dieettiä alkaa vasta ENED:n päättymisen jälkeen. Kuten aikaisemmin on jo todettu, ENED:n jälkeiseen painonhallintaan ja tulosten pysyvyyteen ei voida huomiota kiinnittää liikaa. Niinpä ENED on ikään kuin oikotie saada painoa pudotettua, mutta muutosvaihe elämäntapojen suhteen alkaa vasta sen jälkeen.
ENED:n käyttöä voidaan suositella silloin kun jostain syystä painoa halutaan pudottaa lyhyellä aikavälillä. Näitä syitä voivat olla esimerkiksi merkittävästi ylipainoisilla nopea laihtuminen terveyden vuoksi tai ennen leikkausta. Myös motivaation kannalta nopea laihtuminen alkuvaiheessa voi olla perusteltua. Lyhyellä aikavälillä saadut laihdutustulokset tuovat laihdutuksen hyödyt nopeammin esille ja sitä kautta motivaatio laihdutuksen jatkamiseen tai olotilan ylläpitämiseen voi lisääntyä. Laihduttajan tulisi kuitenkin tiedostaa, että ENED:llä saadut tulokset perustuvat juuri dieetinaikaiseen kalorivajeeseen, eikä ENED ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Sen vuoksi ENED:n päättyessä paino alkaa nousta jos ruokailutottumukset säilyvät samoina kuin ennen ENE-dieettiä. Uusi ja ehkä vaativin osa dieettiä alkaa vasta ENED:n päättymisen jälkeen. Kuten aikaisemmin on jo todettu, ENED:n jälkeiseen painonhallintaan ja tulosten pysyvyyteen ei voida huomiota kiinnittää liikaa. Niinpä ENED on ikään kuin oikotie saada painoa pudotettua, mutta muutosvaihe elämäntapojen suhteen alkaa vasta sen jälkeen.
Nopean laihduttamisen jälkeen laihduttajan tulee pysähtyä miettimään, mikä edistää painonhallintaa ja missä piilevät omat painonnousuun liittyvät riskit. Tässä ryhmä- ja yksilöohjauksella on suuri merkitys, kuten aikaisemmin on jo todettu. Vertaisryhmän tuki ja asiantuntijan antama ohjaus on osoittautunut erittäin merkittäväksi laihdutustulosten pysyvyyden kannalta. Säännöllinen kokoontuminen pitää asiaa ajankohtaisena, antaa mahdollisuuden kysyä ja saada oppia muiden kokemuksista. Niinpä laihdutuksessa ei pitäisi pyrkiä pelkästään painonpudotukseen vaan miettiä myös pysyviä elämäntapamuutoksia. Kuten Hakala ym. totesivat, laihduttaja hyötyy enemmän ohjauksesta, joka on kokonaisvaltaista ja jokapäiväiseen elämään sovellettavaa.
ENED:n käytöstä on olemassa lukuisia tutkimuksia. Niiden pohjalta on jo melko kattavasti tietoa dieetin turvallisesta käytöstä, koostumuksesta ja sen avulla saavutettavista tuloksista. ENED-valmisteita voidaan käyttää myös satunnaisesti korvaamaan yksittäisiä aterioita ilman tiukkaa dieettiä. Siitä huolimatta kannattaa muistaa, että ENED:n käyttö saattaa aiheuttaa yksittäistapauksissa vakavampia oireita tai tietyissä tapauksissa ENED:n käyttö ei ole suositeltavaa. Syömishäiriöt tai psyykkiset sairaudet voivat olla vasta-aihe ENED:lle. Myös tietyt aineenvaihdunnalliset sairaudet kuten tyypin I diabetes, ja maksan toimintahäiriöt ovat este ENE-dieetille. Mikäli kysymyksiä herää ENED:n käytöstä eri sairauksien kohdalla, kannattaa aina pyytää lääkäriä ottamaan kantaa ennen kyseisen ruokavalion aloittamista.
Jokaisella laihduttajalla syyt painonnousuun ovat yksilöllisiä. Syitä lihomiseen voi löytyä jo lapsena opituista ruokailutottumuksista, kiireisestä elämänrytmistä tai toisella tunteet ovat vahvasti mukana syömiskäyttäytymisessä. Erilaisten lähtökohtien vuoksi painonhallinnasta voidaan ehkä puhua jossain määräin myös elämänhallinnasta, johon viitataan elämäntapamuutoksilla. Pysyvän painonlaskun saavuttamiseksi muutetaan esimerkiksi ruokailurytmiä, ateriakokoa, energiamääriä, ruoka-aineiden laatua tai lisätään energiankulutusta liikunnalla. On tuotu esille myös ajatusta rennosta painonhallinnasta. Pääajatuksena on, että jatkuva pakonomainen tarkkailu ei pidemmän päälle auta vaan syömiseen saa suhtautua terveellä tavalla rennosti. Kun ruokailutottumusten perusteet ovat kunnossa ja päivärytmi on säännöllinen sisältäen mielekästä tekemistä, ruokaan ja painonhallintaan ei tarvitse keskittää ajatuksia suhteettoman paljon. Vaikka tutkimusta ENED:n käytöstä on tehty jo pitkään, vielä on avoimia kysymyksiä siitä, miten laihdutustuloksista saataisiin pysyviä. Aikaisemmin viitattiin tutkimukseen, jossa itseohjautuvasti laihduttaneilla tulokset olivat pysyvämpiä verrattuna ENED:lla laihduttaneihin. Tämän tuloksen pohjalta voidaan puoltaa ajatusta, että mitä enemmän laihduttaja tekee itse valintoja terveellisempään suuntaan, sitä paremmin niistä pidetään kiinni. Terveyden parantumisen lisäksi laihtumisen hyötyihin voidaan varmasti lisätä myös elämänlaadun paraneminen jaksamisen lisääntyessä ja itsetunnon kohentuessa. Tuohan myös ympäristö paineita ulkonäön suhteen.
Loppuyhteenvetona voidaan sanoa, että osa laihduttajista hyötyy ENE-dieetistä. Mitä enemmän ylipainoa, sitä enemmän painonpudotuksesta on hyötyä ennen kaikkea terveyden kannalta ja joissakin tapauksissa nopea laihtuminen voi olla terveyden kannalta erittäin suotavaa. Onhan ENED myös terveydenhuollossa käytetty hoitomuoto laihdutuksessa. Laihduttajan tulisi kuitenkin tiedostaa sillä saatavien hyötyjen väliaikaisuus. Tämän tiedon pohjalta tulisi yksilöllisesti miettiä, missä määrin tehdään valintaa ENED-laihduttamisen ja pysyviin ruokailutottumuksiin tähtäävän ohjauksen välillä jo hoitojakson alussa. Toiselle ENED voi olla tarpeen. Joku toinen voi saada parempia tuloksia, jos laihduttamisessa lähdetään jo alkuvaiheessa ohjaamaan kohti pysyviä elämäntapamuutoksia ilman ENE-dieettiä. Merkittävästi ylipainoisella laihdutuksen tavoite ei tarvitse olla normaalipainon saavuttaminen. Pienempikin pysyvä painonpudotus on terveyden kannalta hyödyllinen.
Tästä löydät tukun muita opinnäytteitä:
Miten tämän nyt sanoisi...melko lailla pässiä touhua. Eikös se, että lihas- ja rasvamassan suhde pysyy samana tarkoita sitä, että jos ja kun rasvaa katoaa katoaa lihasta samassa suhteessa. Sitten jos ei aloita ihan hirveän anabolista märehtimistä dieetin jälkeen ei myöskään lihakset lisäänny vaan Jojo-ilmiö on valmis.
VastaaPoistaJa on se kumma kun ammattilaislaihduttajilla (esim. bodarit) aina tuppaa katoamaan melko iso määrä lihasta laihdutettaessa lihakset näkyviin.
Kannttaisi mielestäni kohdistaa tutkimusenergiat merkityksellisimpiin asioihin.
Tuutti
Päinvastoin kuin edellinen kommentoija, minä pidän tätä työtä ihan merkityksellisenä. Itse olen kokeillut Nutrilettia. Ei se kovin mukavaa ole ja minulla ei ollut ryhmän apua. Laihduin yli 10 kiloa. Suurin osa tuli takaisin. Aivan kuten opinnäytteen kirjoittaja sanookin, en pystynyt kääntämään dieetin hyödyt elämäntavaksi. Rauhoittavaa oli myös lukea että ENED ei ole vaarallinen.
VastaaPoista"Terveysviranomaisten valvonnassa laitoshoidossa suoritetun ENE-dieetin on todettu olevan turvallinen jopa vuoden ajan toteutettuna"
VastaaPoistaMistä lähtien viranomaiset ovat hoitaneet ylipainoisia potilaita..?!
Niin ja ketoosi ei aiheuta hiustenlähtöä. Sen sijaan tiukka kalorirajoitus voi sitä aiheuttaa. Nyt kyllä tuntuu siltä, että noi ns. lopputyöt pitäisi arvioida etteivät nämä ns. oppilaat voi sinne kirjoitella ihan mitä lystäävät.
VastaaPoista"Koska hiilihydraatteja tarvittaisiin myös rasvahappojen muuttamiseksi energiaksi, vaillinainen rasvahappojen hapettaminen eli ketoosi tuottaa verenkiertoon ja virtsaan ketoaineita"
VastaaPoistaEi ole olemassa mitään vailinnaista rasvahappojen oksidaatiota. Mistähän tämäkin biokemiallisesti täysin käsittämätön urbaanilegenda on kotoisia..? Jostain "ravinto-opin" kirjasta muistelin sellaista joskus lukeneeni.
Anssi Manninen on näköjään noussut tänään väärällä jalalla. Vähän laajempaa perspektiiviä, kiitos!
VastaaPoistaC'mon Anssi Manninen!!! Kauheaa haloo jostakin opinnäytteestä. Minustakin oli mukava saada lisätietoa ENE-dieetistä. Ihan hyvä kooste dieetin merkityksestä ja miten se toimii. Sinun pitäisi varmaan mennä opiskelemaan sinne Christerin kurssille. Oppisit vähän laajemmin noita ravintoasioita. Ja saisit tehdä oman opinnäytteesi. Sitä voisimme sitten yhdessä arvioida täällä Crisun blogissa. Heh!
VastaaPoistaAnonyymin kanssa samaa mieltä, että Anssi Manninen nostaa turhan kovan metelin yksittäisestä opinnäytteestä. Ravintovalmentajakoulutukseen voi kuka tahansa ilmoittautua. Kovan luokan terveysvaikuttajia on koulutuksessa ennenkin käynyt. Anssi olisi oikein haasteellinen oppilas. Hyvin tultaisiin todennäköisesti toimeen. Ei muuta kuin paperit vetämään! Kurssin entisiä oppilaita on käynyt luennoimassa ahkerasti mm. seminaarissamme ja koulutusta on pidetty hyvin laadukkaana lisänä elämän varrelle.
VastaaPoistaPeesaan tässä kyllä Anssia. En tajua miten voitte puolustella tällaista "opinahjoa". Eikös opiskelun ja tutkimisen tarkoitus juuri ole saada uusin tieto selville ja samalla kyseenalaista nykykäsityksiä koko ajan.
VastaaPoistaMitä järkeä on levittää vanhoja "totuuksia" eri muodossa? Mielestäni opinnäytetyön ohjaajan ja tekijän laiskuutta. Tämän hetken tietämyksen asioista pystyy tarkistamaan muutamalla google-haulla esimerkiksi erilaisista kansainvälisistä tutkimuskannoista.
Miten ylipäätään voidaan uskoa opinnäytteen lopputulemiin jos pohjatieto on mitä sattuu? Tällaisista näytteistä on enemmän haittaa kuin hyötyä
Tutkija
Voin hyvin nähdä Iltalehden terveys-osion viikonlopun otsikon "Jojo-laihdutus onkin hyväksi: kasvattaa lihasmassaa ja vähentää rasvaa"
VastaaPoistaJos ihminen on 3 vuoden päästä 10 kiloa lihavampi ja hän on koko 3 vuotta kamppaillut tasaisin väliajoin nälkää ja kurimusta vastaan niin eikö sen henkilön kannattaisi mieluummin nauttia elämästä ja syödä niitä juustonaksuja ja fanipaloja se 3 vuotta. Ok, hän voi olla silloin 15 kiloa lihavampi mutta mitä sitten.
Joomba
"Ja on se kumma kun ammattilaislaihduttajilla (esim. bodarit) aina tuppaa katoamaan melko iso määrä lihasta laihdutettaessa lihakset näkyviin."
VastaaPoistaToisaalta bodarin lihasmassa on valtava ja se varmasti pienenee laihduttaessa jo yksistään siitä syystä ettei tuolloin pysty treenaamaan täysipainoisesti.
Mielestäni Anssi otti kantaa itse asiaan ja perusteli näkemyksensä.
Tämä ENE terveydenhuollon ohjelmassa on mielenkiintoinen ja ristiriitainen, koska:
- VHH:ta vastustetaan auktoriteettien (Uusitupa, Mustajoki, yms.) toimesta, vaikka varsinkin Mustajoen suosima ENE on taatusti aina vhh absoluuttisen hiilarimääränsä n. 70 g/vrk ? puolesta.
- Auktoriteetit väittävät, että vhh ei ole vaihtoehto, koska sitä ei voi toteuttaa lopunikäänsä. Nyt he ovat kaksinkertaisesti väärässä. Noita jauhopusseja ei taatusti kukaan syö lopunikäänsä. Rentoa karppausta voi kuitenkin harrastaa vaikka koko elämänsä.
- Auktoriteetit väittävät, että olisi parempi saada vitamiinit ja kivennäis- sekä hivenaineet ravinnosta. ENE:ssä käytetään kuitenkin lisäravinteita. VHH:lla voi saada kaikki suojaravinteet, vaikka energiaa saisi alle 800 kCal.
Mielenkiintoinen aihe tämä ENE. Tosin siinä määrin "extreme", että varoitukset olivat varmasti paikallaan.
On teillä kommentoijilla vilkas mielikuvitus ja hurjat luulot opinnäytettöiden merkityksestä. ENE-Dieetti on laajamittaisessa käytössä ja kirjoittaja toimiessaan terveysalalla halusi saada lisää tietoa dieetin turvallisuudesta ja ketoosin merkityksestä hoitotilanteessa. Ketoosin biokemia rajattiin opinnäytteen ulkopuolelle, mutta olisi toki asiasta kiinnostuneelle ravintovalmentajaopiskelijalle hieno selvittämisen aihe. Pidetään mielessä!
VastaaPoistaTässä kirjoittajan käyttämät lähteet:
VastaaPoistaAkehi Y., Yoshimatsu H., Kurokawa M., Sakata T., Eto H., Ito S. ja Ono J. 2001. VLCD-Induced Weight Loss Improves Heart Rate Variability in Moderately Obese Japanese. Experimental Biology and Medicine 226(5): 440–445.
Anderson J. W., Vichitbandra S., Qian W. ja Krysclo R. J. 1999. Long-Term Weight maintenance after an Intensive Weight-Loss Program. Journal of the American College of Nutrition 18(6): 620-627.
Borg, P. 2009. Rentoa painonhallintaa. Otavan kirjapaino.
Crabtree B. ja Garlick P.J. 1996. Fuels of tissues. Kirjassa: Human Nutrition and Dietetics. Toim. Garrow J.S, James W.P.T. ja Ralph A. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Hainer V., Štich V., Kuneśová M., Paŕizková J., Žák A., Wernischová V ja Hrabák P. 1992. Effect of 4-wk treatment of obesity by very-low-calorie diet on anthropometric, metabolic, and hormonal indexes. American Journal of Clinical Nutrition 56: 281S-282S.
Hakala P., Karvetti R-L., Rönnemaa T., Grönlund R., Karppi S-L. ja Glückert P. 1991. Kohtalaisesti ja runsaasti liikapainoisten laihdutusohjaus kuntoutuslaitoksessa ja terveyskeskuksessa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML: 110. Turku.
Kamrath R.O., Diner R.G., Plummer LJ., Sadur C.N., ja Weinstein R.L. 1992. Repeated use of the very-low-calorie diet in a structured multidisciplinary weight-management program. American Journal of Clinical Nutrition 56: 288S-289S.
Lara-Castro C., Newcomer B., Rowell J., Wallace P., Shaughnessy S., Munoz A. J., Shiflett A. M., Rigsby D. N., Lawrence J. C., Bohning D. B., Butchthal S. ja Garwey W. T. 2008. Effects of short-term very low calorie diet on intramyocellular lipid and insulin sensitivy in non-diabetics and type 2 diabetic patients. Metabolism 5(1): 1-8.
Lihavuuden Käypähoito suositus. Http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti. Luettu 17.9.2009.
Moyer C. L., Holly R. G., Ezra A Amsterdam E. A. ja Richard L Atkinson R.L. 1989. Effects of cardiac stress during a very-low-calorie diet and exercise program in obese women. American Journal of Clinical Nutrition 50: 1324-1327.
Mustajoki P. 2006. Erittäin niukkaenergiainen dieetti. Kirjassa: Lihavuus, ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P., Fogelholm M., Rissanen A ja Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim. 3. uudistettu painos. 2006. Helsinki.
Mutanen M. ja Voutilainen E. 2005. Kirjassa: Ravitsemustiede. Toim. Aro A., Mutanen M. ja Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim. 2. uudistettu painos. Helsinki.
Pinto A. M., Gorin A. A., Raynor H. A., Tate D. F., Fava J.L. ja wing R.R. 2008. Successful weight loss maintenance in relation to method of weight loss. Obesity 16(11): 2456-2461.
Prentice A. M., Jebb S. A., Goldberg G. R., Coward W. A., Murgatroyd P. R., Poppitt S. D., Cole T. J. 1992. Effects of weight cycling on body composition. American Journal of Clinical Nutrition 56: 209-16S.
Rissanen A ja Uusitupa M. 2006. Lihavuuden ja syömisen psykologiaa. Kirjassa: Lihavuus, ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P., Fogelholm M., Rissanen A ja Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim. 3. uudistettu painos. Helsinki.
Sumithran P ja Proietto J. 2008. Safe year-long use of a very-low-caloerie diet for the treatment of severe obesity. Medical Journal of Australia 188: 366-368.
Uusitupa M. 2005. Lihavuus. Kirjassa: Ravitsemustiede. Toim. Aro A., Mutanen M. ja Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki.
Yamamoto R., Inoue S., Saito M., Okamoto M., Okamura A. ja Takamura Y. 1992. Very-low-calorie-diet therapy in severe obesity. American Journal of Clinical Nutrition 56: 299S-302S.
Kiitos lähteistä. Näyttää olevan kaikki valtion virallisen näkökulman kaverit hyvin mukana. Siinä mielessä ymmärtää myös työn sisällön. Onneksi ei sentään kokonaan tehty Käypähoito -suositusten perusteella :)
VastaaPoista"Valtio on totuus, totuus on valtio, valtio ei pala tulessakaan"
"Anonyymin kanssa samaa mieltä, että Anssi Manninen nostaa turhan kovan metelin yksittäisestä opinnäytteestä"
VastaaPoistaEi tässä ollyt kyse mistään yksittäisestä opinnäytteestä. Nimim. Tutkija jo melko pitkälle kirjoittikin sen mitä ajoin takaa.