**
Jatkamme tänään (5.12.2007) Pirjo Hietalan ja Pasi Tapion (Mediviren Työterveyspalvelut) erinomaisen lopputyön käsittelyä.
Eilen kävimme heidän opastuksellaan läpi rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä ja sitä miten ravintorasvat vaikuttavat siihen. Tänään tarkastelemme muiden ravintotekijöiden vaikutusta veren rasvaprofiiliin.
Hiilihydraatit ja kuidut: Ruoan sisältämät hiilihydraatit ovat sekoitus erilaisia sokereita, tärkkelystä ja ravintokuituja. Hiilihydraattien kemiallinen perusyksikkö on monosakkaridi, joista yleisimpiä ovat glukoosi, fruktoosi ja galaktoosi. Näiden hiilihydraattien rakennuspalikoiden varaan rakennetaan muut, pitkäketjuisemmat hiilihydraatit (oligo- ja polysakkaridit), joissa monosakkaridien määrä voi vaihdella muutamasta tuhansiin. Hiilihydraateiksi luetaan myös yhdisteitä, joissa hiilihydraattiin on sitoutunut muita yhdisteitä, kuten sokerialkoholit (esim. ksylitoli). Elimistö hajottaa hiilihydraatit glukoosin muotoon. Näin hiilihydraatit päätyvät lopulta glukoosiksi verenkiertoon eli verensokeriksi.
Verensokeri puolestaan vaikuttaa insuliiniin, jolla on mielenkiintoisia vaikutuksia fyysiseen suorituskykyyn, terveyteen ja painonhallintaan. Ruokien glykemiaindeksi, GI, kuvaa veren sokeripitoisuuden eli glukoosin suurenemista syömisen jälkeen. Mitä korkeammalla veren sokeripitoisuus pysyttelee syömisen jälkeisinä tunteina, sitä suurempi on ruuan GI. Glykemiaindeksin vertailukohtana pidetään yleisesti valkoista leipää tai glukoosia, jonka GI on 100. GI kuvaa sokerimuutosten tasoa, mutta ei sen suuruutta. GI:n suurin heikkous onkin sen kyvyttömyys ottaa huomioon tyypillisesti nautittavia hiilihydraattimääriä. Glykemiakuorma kuvaa paremmin ruoka-annoksen todellista vaikutusta verensokeriin, koska siinä otetaan huomioon myös annoskoko ja annoksen sisältämien hiilihydraattien määrä.
Terveillä ihmisillä ravinnon matalalla glykemiakuormalla on havaittu terveydelle suotuisa vaikutus mm. alhaisempiin triglyseridien, LDL- ja HDL-kolesterolin sekä sydän- ja verisuonitautien riskitekijän CRP:n pitoisuuksiin. Tähän asti tehdyistä tutkimuksista ei ole helppoa päätellä johtuvatko terveydelle edulliset vaikutukset nimenomaan glykemiakuormasta vai jostain muusta tekijästä, kuten kuitu, joka liittyy matalan glykemiakuorman ruokiin. Kuidut voidaan jaotella ryhmiin kemiallisen koostumuksen, sulamattomuuden tai käytettyjen analyysimenetelmien mukaan. Yleisimmin käytetty jako perustuu kuitujen liukenevuuteen. Vesiliukoiset kuidut sitovat suolistossa vettä ja muodostavat geelimäisen rakenteen. Tämän vuoksi niitä kutsutaan myös geeliytyviksi tai hyytelöityviksi kuiduiksi. Liukenematon kuitu puolestaan turpoaa vain vähän veden vaikutuksesta eikä muutu hyytelömäiseksi. Kuidut hidastavat hiilihydraattien imeytymistä, mikä vaimentaa aterian jälkeistä veren glukoositason suurentumista ja pienentää insuliinin eritystä.
Vesiliukoisella ravintokuidulla on edullinen vaikutus moneen sydän- ja verisuonitautien riskitekijään. Liukoisten ravintokuitujen erityisominaisuutena on niiden veren LDL-kolesteroli- ja triglyseriditasoja pienentävä vaikutus sekä mahan tyhjenemistä ja hiilihydraattien imeytymistä hidastava vaikutus. Liukenematon kuitu puolestaan hidastaa tärkkelyksen pilkkoutumista ja glukoosin imeytymistä ja suurentaa ulostemassaa sekä nopeuttaa tämän kauttakulkua. Ravintokuidun suositeltava saantimäärä on 25 – 35 g päivässä. Hyvinä kuidun lähteinä toimivat viljatuotteet, marjat, hedelmät ja kasvikset.
Vitamiinit: Vitamiineiksi kutsutaan sellaisia ruoan luonnollisia, elämää ylläpitäviä komponentteja, jotka eivät ole rasvoja, proteiineja tai hiilihydraatteja ja joiden tarve on erittäin vähäinen. Riittävän monipuolinen ruokavalio takaa sen, että jokaista vitamiinia saadaan päivän aikana nautittua tarpeeksi.
Teollisuusmaissa joidenkin vitamiinien vähäinen saanti voi edistää kroonisia elintapasairauksia kuten sydän- ja verisuonisairauksia. Suomessa ravintosuosituksiin nähden työikäisten vitamiinien saanti on hyvällä tasolla, ainoastaan D-vitamiinin ja foolihapon saanti jää suosituksia pienemmäksi.
D-vitamiinin puute on luuston kunnon lisäksi yhdistetty lisääntyneeseen syöpäsairauksien, tyypin I diabeteksen, sydänsairauksien ja MS-taudin vaaraan. D-vitamiinin virallinen saantisuositus Suomessa on 7,5 µg/vrk sekä miehillä että naisilla. Turvallisen saannin yläraja aikuisille on 50 µg/vrk. D-vitamiinin luontainen lähde on auringonvalo. D-vitamiinin muodostuminen iholla on tehokkaimmillaan klo 10 – 15 välisenä aikana, koska silloin ultravioletti – B - säteilyn määrä on suurin.
Kasvojen, käsivarsien ja jalkojen altistuminen auringolle kuudesta kahdeksaan minuutin ajan kahdesta kolmeen kertaa viikossa riittää turvaamaan riittävän D-vitamiinin saannin. Talviaikana Suomessa D-vitamiinia tarvitaan ravinnosta. Tärkeimmät D-vitamiinin lähteet ovat kalaruoat sekä D-vitamiinilla täydennetyt maitovalmisteet, margariinit ja kevytlevitteet. Kaloista parhaita D-vitamiinin lähteitä ovat muun muassa lohi, kuha, silakka ja siika. Metsäsienistä erityisesti kantarelleissa ja suppilovahveroissa on paljon D-vitamiinia. Lihatuotteista broileri sisältää eniten D-vitamiinia.
B9 - vitamiinin (foolihappo, folaatti, folasiini) saanti jää todennäköisesti suositusta (0,3 mg/vrk) niukemmaksi nuorilla aikuisilla.
Riittämätön folaatin, B12 - vitamiinin tai B6 - vitamiinin saanti lisää veren homokysteiinipitoisuuksia; yhden tai useamman näiden vitamiinien, useimmiten folaatin vähäinen saanti on yleisimpiä syitä homokysteiinipitoisuuden lisääntymiseen. Korkea veren homokysteiinipitoisuus on liitetty sydän- ja verisuonitautien riskiin. Homokysteiini vaurioittaa verisuonen seinämää, mikä edesauttaa verisuonen ahtautumista. Se suurentaa verisuonitukoksen riskiä lisäämällä verihiutaleiden kasaantumisherkkyyttä sekä hyytymistekijöiden aktiivisuutta. Veren homokysteiinipitoisuus vähenee annettaessa foolihappolisää.
Toistaiseksi ei tiedetä, onko lisääntynyt veren homokysteiinipitoisuus sydän- ja verisuonitautien syy vai seuraus. Oluthiiva, täysjyvävilja, tumma riisi, pavut, soija, kasvikset, hedelmät, vihreät vihannekset, maksa, kananmunat ja liha ovat parhaita foolihapon lähteitä.
Antioksidantit ja fytokemikaalit: Happi on ihmisen elinehto, mutta sillä on myös kyky aiheuttaa tuhoja elimistössä. Happeen perustuvat hapettajat eli oksidantit, joista osa kuuluu niin sanottujen vapaiden radikaalien ryhmään, voivat reagoida erittäin aggressiivisesti solurakenteiden kanssa aiheuttaen vaurioita. Oksidanttien aiheuttamat vauriot ja muut vaikutukset eivät välttämättä aina ole haitallisia. Normaalia oksidanttituotantoa pidetään jopa välttämättömänä elimistön toiminnalle. Sen sijaan kiihtynyttä oksidanttituotantoa pidetään haitallisena. Antioksidantit ovat elimistömme nerokkaita aineita, jotka ehkäisevät muiden hapettumista hapettuen itse. Elimistömme valmistaa itse omia antioksidanttejaan, mutta nämä eivät riitä yksistään vaan niitä tarvitaan lisää ravinnosta.
Luonnon antioksidanteista yleisimpiä ovat hedelmissä ja kasviksissa esiintyvä C-vitamiini ja flavonoidit, öljykasveissa ja viljassa esiintyvä E-vitamiini sekä A-vitamiinin esiasteet. Toimiva antioksidatiivinen puolustusjärjestelmä on välttämätön elimistömme toiminnan, hyvinvoinnin ja sairastumisen ehkäisyn kannalta.
Hedelmien, marjojen, kasvisten ja kokojyväviljan runsas käyttö pienentää riskiä sairastua esimerkiksi syöpään, sydän- ja verisuonitauteihin, aikuistyypin diabetekseen ja astmaan. Yksittäisten antioksidanttien kuten beetakaroteenin lisäsaannin hyötyvaikutuksia selvittäneissä tutkimuksissa on sen sijaan jouduttu tyytymään keskinkertaisiin tai jopa kielteisiin tuloksiin.Monivitamiini-kivennäisainevalmisteidenkaan avulla ei saavuteta samoja terveyshyötyjä kuin oikein koostetulla monipuolisella ruokavaliolla. Ristiriidan selitys näyttäisi löytyvän terveellisten ruokien sisältämien biologisesti aktiivisten yhdisteiden ylivoimaisesta monipuolisuudesta.
Terveyttä edistävässä monipuolisessa ravinnossa on tuhansia erilaisia yhdisteitä eli niin sanottuja fytokemikaaleja, jotka todennäköisesti toimivat synergiassa keskenään vahvistaen toinen toisensa terveysvaikutuksia. Fytokemikaalien ehkä tärkeimmän ryhmän muodostavat polyfenoliset yhdisteet, joihin lukeutuvat muun muassa flavonoidit.
Ruokavaliostaan runsaasti flavonoideja saavilla henkilöillä näyttäisi olevan pienentynyt riski sairastua kroonisiin tauteihin. Fytokemikaaleja ei virallisesti luokitella ravintoaineiksi, sillä niiden ei uskota olevan ihmisen elimistön toiminnan kannalta välttämättömiä. Viime aikoina on kuitenkin saatu jatkuvasti lisää näyttöä fytokemikaalien merkityksestä terveydellemme. Vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti on välttämätöntä elimistön perustoiminnan turvaamiseksi, mutta fytokemikaalien runsaan saannin avulla voidaan mahdollisesti parantaa elimistön toimintaa ja nostaa esimerkiksi vastustuskykyä korkeammalle tasolle. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että vain n. 10 prosenttia ruokien kokonaisantioksidanttisisällöstä muodostui tunnetuimmista antioksidanteista, eli C- ja E-vitamiinista sekä beetakaroteenista, ja loput fytokemikaaleista.
Kahvi, alkoholi ja tupakka:
Suodattamattomassa kahvissa on pieniä määriä rasva-aineita, jotka suurentavat veren kokonais- ja LDL-kolesterolia. Näin ollen pannu- ja espressokahvit lisäävät sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa nautittaessa useita kuppeja päivässä. Sen sijaan suodatin- ja pikakahvit eivät sisällä rasva-aineita, eikä niillä ole vaikutusta veren kolesterolitasoihin. Alkoholi on runsaasti energiaa tuottava (7 kcal/g) keskushermostoon vaikuttava ei-välttämätön ravintoaine. Huolimatta runsaasta energiasta alkoholijuomissa ei juuri ole merkittäviä määriä suojaravintoaineita ja sanotaankin, että alkoholissa on paljon ”tyhjiä” kaloreita.
Lisäksi alkoholi vaikuttaa kielteisesti ruokahaluun, ruoan imeytymiseen ja koko elimistön aineenvaihduntaan.
Alkoholin kohtuullinen käyttö (miehet 2 annosta/vrk, naiset 1 annos/vrk) vähentää verisuonen ahtauman vaaraa lisäämällä veren HDL:n pitoisuutta niillä, joilla alkoholi palaa hitaasti. Myös verisuonitukoksen (veren hyytymistekijöiden aktiivisuus) mahdollisesti vähenee. Näihin tekijöihin runsaalla, jatkuvalla alkoholin juomisella on päinvastainen vaikutus.
Lisäksi alkoholin säännöllinen nauttiminen nostaa verenpainetta ja veren triglyseridipitoisuuksia.
Pitkäaikainen suositeltua suurempi alkoholin käyttö lisää sydän- ja verisuonitautien riskin ohella mm. rintasyöpäriskiä ja kokonaiskuolleisuutta.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää sydän- ja verisuonitaudeista aiheutuvaa kuolemanriskiä. Sillä on todettu olevan myös edullisia vaikutuksia lipideihin. Meta-analyysin mukaan tupakoinnin lopettaminen on vaikuttanut selvimmin lisäämällä HDL-kolesterolipitoisuutta. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä 2006.)
Energian saanti:
Ylipaino lisää verisuonen seinämän ahtautumisen riskitekijöitä kuten kohonnutta verenpainetta, suurentuneita veren kokonaiskolesteroli-, LDL- ja triglyseridiarvoja. Lihavuus vähentää myös veren HDL:n määrää ja heikentää insuliinin tehoa. Insuliinin tehottomuus puolestaan suurentaa verensokeripitoisuutta, mikä lisää LDL:n aterogeenisuutta. Liiallinen energian saanti lisää verisuonitukoksen riskiä aktivoimalla veren hyytymistekijöitä. Erityinen riskitekijä on vyötärön seudun lihavuus. Vyötärölihavuudessa vatsaontelon sisään ja maksaan on kertynyt runsaasti rasvaa, joka häiritsee normaalia hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihduntaa. Sydän ja verisuonitautien riski on suuri miehillä vyötärön ympärysmitan ollessa yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm. Laihduttaminen vähentää riskitekijöitä.
Terveyshyödyn saavuttaminen ei edellytä ihannepainon saavuttamista, vaan jo viiden prosentin painonpudotus on terveydelle erittäin edullinen. Tavallinen painonpudotusstrategia ylipainoisilla on energiansaannin rajoittaminen yhdistettynä liikuntaan. Ruokavaliohoidossa ei välttämättä tarvitse laskea kokonaisenergiankulutusta vaan riittää, että energiansaantia rajoitetaan riittävästi. Laihduttavan henkilön ruokavalion ravintoainekoostumus on seuraava: hiilihydraatit muodostavat pääasiallisen energialähteen, 50 – 55 % kokonaisenergiasta. Rasvojen osuus on alle 30 % ja proteiinin osuus on 15 – 20 % kokonaisenergiasta. Proteiinin vähimmäistarve on 50 g, ja 80 g päivässä turvaa sen, että lihaskudosta ei menetetä laihduttamisen myötä. Painonpudottaminen syömällä reiluja ruokamääriä on mahdollista, kun ruokavalion koostaa ruoista, joiden energiatiheys on pieni. Pitkällä aikavälillä tällaisella ruokavaliolla voidaan parantaa syömisen hallintaa ja laihdutustulosta. Syömällä aterioita 5 – 7 kertaa päivässä säännöllisin väliajoin, voidaan hallita veren sokeri- ja insuliniipitoisuutta sekä vähentää näläntunnetta ja parantaa syömisen hallintaa.
Liikunta:
Liian vähäinen fyysinen aktiivisuus on yhteydessä moniin sairauksiin ja vaivoihin mm. sydän- ja verisuonitauteihin, tyypin 2 – diabetekseen, kohonneeseen verenpaineeseen, erilaisiin syöpiin ja osteoporoosiin. Liikuntaa harrastamattomilla on kaksi kertaa suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin kuin fyysisesti aktiivisilla henkilöillä. Liikkumattomuutta pidetään yhtä suurena vaaratekijänä kuin tupakointia, seerumin korkeaa kolesterolipitoisuutta ja verenpainetta.
Säännöllinen fyysinen aktiivisuus vaikuttaa suotuisasti seerumin lipideihin alentamalla seerumin LDL-kolesteroli – ja triglyseridipitoisuutta sekä nostamalla HDL-kolesterolipitoisuutta. Erityisesti henkilöillä, joilla arvot ovat epäedulliset. Kohtuullinen, 30 – 60 minuuttia kestävä liikunta 3 – 5 kertaa viikossa alentaa verenpainetta ja vaikutus on suurin korkeasta verenpaineesta kärsivillä. Säännöllisellä liikunnalla on suotuisa vaikutus myös insuliiniherkkyyteen ja riskiin sairastua tyypin 2 diabetekseen. Ne, joiden sairastumisriski tyypin 2 diabetekseen on suurin, näyttävät hyötyvän eniten säännöllisestä liikkumisesta.
Fyysisellä aktiivisuudella on merkittäviä vaikutuksia kehon koostumukseen ja aineenvaihduntaan. Se lisää energian kulutusta ja auttaa ylläpitämään ja lisäämään lihasmassaa. Tämä puolestaan nostaa perusaineenvaihdunnan tasoa ja lisää rasvanpolttokykyä sekä liikunnan että levon aikana. Näin ollen säännöllisellä liikunnalla on tärkeä merkitys painon pitkäaikaisessa säätelyssä. Liikunta on tärkeää myös ylipainoisille henkilöille, vaikka paino ei alenisikaan. Lihavuuden aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus ovat selvästi pienempiä henkilöillä, joiden fyysinen kunto on ylipainosta huolimatta hyvä. Tehokas liikunta, joka kehittää hengitys – ja verenkiertoelimistöä, tuottaa pääosan liikunnan terveyshyödyistä. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan kuitenkin myös kohtuutehoisella fyysisellä aktiivisuudella on suotuisia vaikutuksia moniin sydän- ja verisuonitautien ja tyypin 2 diabeteksen riskitekijöihin. Liikunnan sairauksia ehkäisevä vaikutus korostuu liikunnan määrän lisääntyessä, mutta vaikutus ei ole lineaarinen. Ne, jotka ovat aikaisemmin olleet fyysisesti inaktiivisia ja aloittavat liikunnan harrastamisen, näyttävät saavuttavan suurimmat edut, jopa vanhemmalla iällä.
Fyysisen aktiivisuuden terveyshyötyyn vaikuttaa enemmän kokonaisenergiankulutus kuin liikunnan kuormittavuus. Suosituksissa esitetään liikunnan määräksi ”tavoiteannos”, jolla saavutetaan huomattavia terveyshyötyjä pitkän aikaa fyysisesti inaktiivisina olleille aikuisille, ja joka on riittävän suuri vähentämään fyysisestä passiivisuudesta johtuvaa sairauksien riskiä. Annos tarkoittaa inaktiivisen elämäntavan lisäksi päivittäin kohtuullisella teholla toteutettavaa liikuntaa, jonka energian kulutus on n. 150 kcal/vrk tai hiukan yli 1000 kcal/vko. Tavoite voidaan saavuttaa tavallisella arkiliikunnalla. Vastaavanlainen terveysvaikutus saavutetaan tehokkaammalla, mutta lyhytkestoisemmalla liikunnalla (hölkkä, murtomaahiihto, uinti jne.), jonka energiankulutus on sama. Tätä suuremmasta energiankulutuksesta saadaan lisähyötyä. Ihanteellisimpana liikunnan määränä pidetään näiden kahden yhdistämistä: 2 – 3 kertaa viikossa tehokasta harjoittelua ja päivittäin kohtuullista liikuntaa, jotka vastaavat yhteensä n. 2000 kcal:n viikoittaista energiankulutusta.
Lääkehoidot:
Ensisijaiseksi hoitomuodoksi suositellaan laihduttamista ja alkoholin käytön rajoittamista, kun pelkästään triglyseridipitoisuus on suurentunut. Tämän lisäksi diabeetikon hoitotasapaino tulisi saada mahdollisimman hyväksi. Lääkehoidon ja sen rinnalla toteutettavan elämäntapahoidon tavoitteena on, että kokonaiskolesteroli on enintään 5 mmol/l, LDL-kolesteroli eli paha kolesteroli enintään 3, triglyseridit enintään 2 ja HDL-kolesteroli eli ns. hyvä kolesteroli ainakin 1 mmol/l.
Ateroskleroottisten tautien ehkäisyn kannalta vakuuttavin ja laajin tutkimusnäyttö dyslipidemian hoidossa on saatu statiineista. Nämä lääkkeet ovat myös olleet tutkimuksissa käytettyinä annoksina turvallisia ja haittavaikutukset ovat olleet vähäisiä. Statiinihoitoon liittyvät haittavaikutukset ovat olleet vähäisempiä kuin käytettäessä fibraatteja tai resiinejä, ja ne ovat vain harvoin poikenneet lumehoidon haittavaikutuksista.
Statiinihoidolla tähdätään etenkin veren kokonaiskolesterolin ja pahan LDL-kolesterolin vähentämiseen. Statiinit toimivat siten, että ne estävät maksasoluissa tapahtuvaa kolesterolin synteesiä. Statiinit vähentävät erityisesti ”pahan” LDL-kolesterolin määrää. Myös veren triglyseridipitoisuudet pienenevät. Statiineilla on lievä HDL-kolesterolin määrää lisäävä vaikutus. Statiinien mahdollisia haittavaikutuksia ovat päänsärky, ihottumat, lihasheikkous, -kivut ja –tulehdukset.
Viime aikoina on kritisoitu statiinien terveysvaikutuksia ja pidetty niitä ylimitoitettuna.
Fibraattilääkitys voi tulla kyseeseen sekundaaripreventiossa, kun potilaan seerumin triglyseridipitoisuus on suurentunut, HDL-kolesterolipitoisuus on pieni eikä LDL-kolesterolipitoisuus ole suurentunut. Fibraattihoito soveltuu myös huomattavasti suurentuneen triglyseridipitoisuuden pienentämiseen. Fibraattien toimintamekanismi perustuu sen kykyyn aktivoida lipoproteiineja rasva- ja lihaskudoksessa niin, että rasvahappoja irtoaa solujen käyttöön. Myös triglyseridiä poistuu elimistöstä sen ansiosta. Fibraatit pienentävät veren triglyseridipitoisuutta 20 - 70 prosenttia ja suurentavat HDL-pitoisuutta 10 - 25 prosenttia. Ne vähentävät jonkin verran myös veren LDL-kolesterolia, varsinkin jos se on ollut suuri.
Fibraattihoidon turvallisuuteen liittyy varauksia. Yleensä fibraateilla ei ole haittavaikutuksia, mutta jotkut potilaat saavat niistä lieviä vatsavaivoja ja lihaskipuja. Joskus fibraatit vaikuttavat maksan ja munuaisten toimintaan ja saavat aikaan sappikiviä. Maksa-arvojen seuraaminen on tarpeen, eikä lääkettä suositella lainkaan vaikeasta munuaisten tai maksan vajaatoiminnasta tai sappirakon sairauksista kärsivälle.
Resiineistä, guarkumista ja etsetimibistä on osoitettu olevan hyötyä seerumin suurentuneen LDL-kolesterolipitoisuuden hoidossa, mutta näistä vain resiinien osalta on kliinisiin päätetapahtumiin perustuvaa näyttöä. Resiinit estävät sappihappojen imeytymisen elimistöön, jolloin entistä enemmän kolesterolia poistuu ja samalla LDL-kolesterolin pitoisuus vähenee. Tutkimusten mukaan lääkityksen vaikutuksesta kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin pitoisuudet pienenevät 15 - 30 prosenttia, mutta triglyseridiarvot voivat jopa nousta.
Kolestyramiinia tai kolestipolia käytetään silloin, kun statiinit eivät sovi potilaalle. Myös sellaisissa tapauksissa, joissa pelkästään statiinilääkitys ei riitä hoidoksi, lääkäri määrää usein rinnalle jomman kumman resiineistä. Haittavaikutukset voivat häiritä kolestyramiinin ja kolestipolin käyttöä, sillä ainakin suuret annokset voivat aiheuttaa vatsavaivoja, etenkin ummetusta, ilmavaivoja ja pahoinvointia.
Lääkkeet, jotka sisältävät kolestyramiinia, sitoutuvat rasvoihin ja heikentävät siten rasvaliukoisten vitamiinien A -, E -, D - ja K -vitamiinin ja B12 - vitamiinin ja folaatin saantia.
Guarkumi on intialaisesta pavusta eristetty galaktomannaaneihin kuuluva kuituvalmiste, joka muodostaa maha-suolikanavassa hiilihydraattien imeytymistä hidastavan geelin. Se tasaa aterioiden jälkeisiä veren glukoosipitoisuuden huippuja, alentaa tyypin 2 diabeteksessa jonkin verran verenglukoosin perustasoa ja pienentää seerumin kokonaiskolesterolipitoisuutta. Guarkumi voi aiheuttaa sivuvaikutuksena ilmavaivoja ja ripulia.
Etsetimibi on uudentyyppinen spesifisesti kolesterolin imeytymistä estävä lääke. Se pienentää yksinään kokonaiskolesterolipitoisuutta alle 20 % mutta pieneen statiiniannokseen yhdistettynä jopa 60 %. Etsetimibin etuna on hyvä siedettävyys. Laihdutuslääke orlistaatin käyttöön on liittynyt seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuden pienentyminen noin 8 – 10 %, mutta orlistaattilääkitys edellyttää muutoksia myös rasvojen käytössä.
Meta-analyysin mukaan tyypin 2 diabeteksen hoitoon käytetty metformiini vähentää seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta 0.20 – 0.25 mmol/l. Myös uusilla diabeteslääkkeillä pioglitatsonilla ja rosiglitatsonilla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia seerumin lipideihin, mutta niiden kliininen merkitys on epäselvä.
Hormonikorvaushoidon vaikutus sepelvaltimotaudin kehittymiseen ja sydämeen on epäselvä monista viime vuosina tehdyistä tutkimuksista huolimatta. Estrogeenin uskottiin suojaavan naista mm. sydän- ja verisuonitaudeilta, kunnes äskettäin (vuonna 2002) saatiin laajassa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa täysin erilaisia tuloksia. Kun 16 000 naista käytti estrogeenin ja progestiinin yhdistelmähoitoa, sepelvaltimotauti, aivohalvaus ja keuhkoveritulppa sekä rintasyöpä lisääntyivät. Tutkimuksen pätevyyttä arvosteltiin kuitenkin mm. siitä, että tutkittavat olivat suurelta osin iäkkäitä, ylipainoisia ja sairaita, jolloin tulokset väistämättä antavat väärää tietoa. Joka tapauksessa yhdysvaltalainen tutkimus käynnisti hämmentyneen keskustelun eri puolilla maailmaa, sillä lukuisat aiemmat tutkimukset olivat antaneet enimmäkseen päinvastaista tietoa.
Monien aiempien tutkimusten mukaan hormonikorvaushoito pienentää vaihdevuosi-iän ohittaneen naisen kolesteroliarvoa ja lisää HDL-kolesterolin osuutta ja vaikuttaa muutoinkin suotuisasti verenkiertoelimistöön, kuten muuttaa valtimoiden seinät joustavammiksi, vähentää veren hyytymistekijää (fibrinogeeniä), tekee veren juoksevammaksi, lisää insuliiniherkkyyttä, vähentää verihiutaleiden takertuvuutta jne. Hoidon ansiosta naisten sepelvaltimosairaudet ja kuolemat näyttivät vähenevän. Estrogeenihoidon sydän- ja verisuonisairastavuudelle tuottamia hyötyjä ja haittoja joudutaan jatkossa edelleen punnitsemaan.
Perimän, iän ja muiden tekijöiden yhteisvaikutukset: Väestötutkimukset ovat paljastaneet joukon tekijöitä ja ominaisuuksia, jotka vaikuttavat tilastolliseen vaaraan sairastua ateroskleroosiin ja sen komplikaatiohin. Näistä tärkeimmiksi nousevat tupakointi, veren seerumin suuri kolesterolipitoisuus ja korkea verenpaine. Hyperkolesterolemia liittyy erityisen voimakkaasti sepelvaltimotautiin.
Ikä, miessukupuoli ja peritty alttius ovat vaaratekijöitä, joita ei voida poistaa mutta perimän vaikutuksia voi muunnella elämäntapojen avulla. Usein dyslipidemioissa geneettisten ja ympäristötekijöistä johtuvien poikkeavuuksien osuutta ei voida erottaa toistaan. Eri yksilöiden herkkyys elämäntapojen muutoksiin on erilainen ja toiset hyötyvät niistä enemmän, ja toiset vähemmän. Ei ole kuitenkaan todennäköistä, että geenitutkimuksissa löytyisi suuria väestöryhmiä, joiden vasteet ravinnon ja muiden elämäntapojen muutoksiin olivat täysin erisuuntaisia kuin väestön enemmistön. Seerumin kokonaiskolesterolissa vaaraa lisää LDL-kolesteroli, kun taas HDL-kolesterolin on todettu suojaavan sepelvaltimotaudilta.
LDL-kolesterolin vaaraa suurentava vaikutus on voimakkain nuorilla aikuisilla ja se vähenee eläkeiässä lähes merkityksettömäksi. HDL-kolesterolin suojavaikutus sen sijaan ei näytä olevan samalla tavoin iästä riippuvainen. LDL- ja HDL-kolesterolin suhde korreloi vielä voimakkaammin sepelvaltimotaudin vaaraan kuin suhteen osatekijät. Joidenkin tutkimusten mukaan vastaavat apoproteiinit apoB ja apoA1 ja niiden suhde ennustavat vaaraa kolesteroliarvojakin paremmin.
Hypertriglyseridemian merkityksestä vaaratekijänä kiistellään. Se näyttää olevan merkityksellinen liittyessään metaboliseen oireyhtymään tai familiaariseen kombinoituneeseen hyperlipidemiaan. Korkean LDL-kolesterolitason ja tupakoinnin on osoitettu olevan ateroskleroosin syytekijöitä. Erilaisten vaaratekijöiden yhdistelmien vaikutukset ovat voimakkaita.
Muutama sana lopuksi: Rasvan saannissa tulee painottaa tyydyttyneen rasvan korvaamista tyydyttymättömillä. Usein rasvan määrä ruokavaliosta putoaa liian pieneksi, jolloin etua tyydyttymättömistäkään rasvoista ei saada rasvan kokonaismäärän pudotessa jopa suhteettoman alhaiseksi. Pelkistettynä yhteenvetona rasvojen osalta voisi sanoa seuraavaa: syökäämme siis rasvaa, mutta suosikaamme siinä tyydyttymättömiä rasvoja. Mielessä pyöriikin ajatus, että onko keskustelu rasvojen osalta mennyt liiaksi yksittäisten tuotteiden osalle, kuten kahvi, ja varsinainen kokonaisuus jää tämän keskustelun varjoon. Monityydyttymättömistä rasvahapoista ovat omega-rasvahapot tällä hetkellä saaneet paljon julkisuutta. Omega - 3:n terveysvaikutuksista on saatu hyviä tutkimustuloksia sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä. Rasvaisen kalan, kalaöljyjen ja esim. camelinaöljyn suosiminen näyttäisi tutkimusten mukaan olevan kannattava satsaus dyslipidemioiden hoidossa. Ne sisältävät omega - 3 - sarjan rasvahappoja hyvässä suhteessa muihin rasvahappoihin verrattuna. Kananmunaa saa syödä. Kolesterolin imeytymisessä näyttäisi tutkimustiedon mukaan käyvän niin, että mitä enemmän ravinnossa on kolesterolia, sitä vähemmän sitä imeytyy. Samanaikaisesti tulisi kuitenkin välttää tyydyttyneen rasvansaantia, koska näiden yhteisvaikutus lienee varsin huono. ”Mässäily” kolesterolipitoisilla ruoilla tuskin kuitenkaan kannattaa, koska määrällisesti kolesterolia voi tällöin imeytyä kuitenkin enemmän kuin vähäkolesterolisesta ruoasta. Kolesterolin imeytymiseen toki vaikuttaa myös perimä, joten rajanveto on varmastikin haasteellista ja ehkä mahdotonta. Puoli kiloa päivässä kasviksia, marjoja ja hedelmiä ja näiden lisäksi vielä kuitupitoisia viljatuotteita, mielellään täysjyvätuotteita, on yksi ruokavalion suurista haasteista. Ruisleivän päälle tulisikin oppia laittamaan kasviksia ja ruokalautasella täytyisi löytyä oma puolikkaansa näille luonnon keveille terveyspommeille. Tällä tavalla syömällä pystytään takaamaan riittävä kuidun, vitamiinien, antioksidanttien ja fytokemikaalien saanti. Nämä usein toimivat yhdessä, joten purkista pillereitä popsimalla ei saavuteta samaa terveyshyötyä dyslipidemioiden ennaltaehkäisyssä ja hoidossa kuin ”raakaversioista” monipuolisen ruokavalion osana. Ruokavaliomuutoksessa kasviksilla lisäksi saadaan aterioista suurempia annoksia, jolloin ei tarvitse kärsiä ”nälkäkuuria”. Kasvisten lisääminen ruokavalioon voikin toimia hyvänä aloituskeinona ruokavalion muutoksiin. Ruokavaliossa tulee Pirjon ja Pasin mielestä huomioida kuitenkin koko ajan kokonaisuus. Hyperkolesterolemioiden hoidon ohjenuorana ruokavalion osalta voidaan käyttää Valtion ravitsemusneuvottelukunnan antamaa suositusta vuodelta 2005. Yksityiskohtia on mukava tarkastella ja jostain on hyvä aloittaa. Mielestämme ruokavaliota ei voi käsitellä dyslipidemoiden ennaltaehkäisyssä ja hoidossa vain kuurina. Kokonaisuus kuitenkin ratkaisee loppupelissä suurimmalta osin myös ruokavaliohoidossa, joten kannattaa panostaa pysyviin ruokatottumusten muutoksiin. Vaikeus lienee siinä, että miten saada into aloituksen huumasta säilymään läpi elämän. Vierivä kivi ei sammaloidu. Säännöllinen liikunta kannattaa ja on yksi ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakivistä. Liikunnalla on selkeä vaikutus veren rasva-arvoihin muiden terveyshyötyjen lisäksi. Veren rasva-arvoihin liikunnassa näyttäisi eniten vaikuttavan kokonaisenergian kulutus ja säännöllisyys, joten mielekkään liikuntamuodon löytäminen on tärkeää. Erityisesti vähän liikkuvat ihmiset saavuttavat suurimman hyödyn liikunnan lisäämisestä. Liikuntapaketin tulisi sisältää sekä arkiliikuntaa että tehokkaampaa harjoittelua. Tärkeä tekijä dyslipidemioiden ennaltaehkäisyssä ja hoidossa on ylipainolla. Lihavuus ja erityisesti vyötärölihavuus ovat selkeitä riskitekijöitä. Huomattava on, että jo pienelläkin painon alenemisella saavutetaan terveyshyötyjä. Laihduttamisessa ja painonhallinnassa yhdistyvät ruokavalion muokkaaminen terveellisempään suuntaan ja liikunnan lisääminen inaktiivisilla ihmisillä. Painonhallinnassa liikunta tukee saavutetun painon ylläpitämistä, joten liikunnallinen elämäntapa kannattaa tässäkin mielessä ottaa vakavasti. Dyslipidemioiden ennaltaehkäisyssä ja hoidossa tulisi elämäntapamuutosten olla pysyviä. Motivaation ja muutosten säilyttäminen alkuinnostuksen huumasta pidemmälle kuin muutaman viikon tai kuukauden päähän muodostuukin varmasti monelle kompastuskiveksi. Tämän vuoksi pysyviin muutoksiin tulisikin tähdätä pienten muutosten kautta ja suvaita itselleen pieniä ”repsahduksia”. Liian ”tiukkapipoisella” suhtautumisella motivaatio herkästi lopahtaa ja samoin käy myös elämäntapahoidon. Elämäntapamuutosten rinnalla voidaan käyttää lääkehoitoa. Selkeimmät hyödyt ja laajin tutkimusnäyttö lääkkeiden osalta löytyy statiineista, jotka tähtäävät veren kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin vähentämiseen. Muina lääkehoidon muotoina voidaan käyttää mm. fibraatti-, resiini-, guarkumi- ja yms. lääkkeitä. Näiden käytöstä tutkimusnäyttö on kuitenkin osittain ristiriitaista ja käyttöön voi liittyä myös vaaroja sekä haittavaikutuksia. Tärkeää olisikin huomata, että lääkityksellä ei korvata elämäntapojen muutosta, vaan niiden tulisi tukea toinen toistaan. Järjestelmällinen elämäntapaohjanta dyslipidemioiden hoidossa olisi kenties yksi tapa lähteä tekemään muutoksia. Perusteellisella ehkäisy- ja kuntoutusohjelmalla muutoksesta saataisiin pitkäjänteisempi ja yksilöä pystyttäisiin tukemaan muutoksessa paremmin. Muutosten annostelu tulisi tällöin ainakin jossain määrin kontrolloidummaksi. Parhaimman hyödyn todennäköisesti saisivat ne, joilla riskitekijät ovat selkeästi osoitettavissa. Asiakas tulisi saada ymmärtämään elämäntapojen ja lääkityksen merkitys hänen dyslipidemiansa hoidossa. Tässä on yksi kehittämisen kohde omassa työssämme ja työyksikössämme. Kuinka tuemme ja annamme tietoa elämäntapaohjauksen ja lääkityksen viidakossa?
Vau, on minulla ollut loistavia oppilaita ravintovalmennuksessa! Kysykää, kommentoikaa ja antakaa monipuolista palautetta joko minulle tai Pirjo Hietalalle ja Pasi Tapiolle
Mediviren Työterveyspalveluissa.
